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医师处方权首次与再授权申请表 姓名 出生 年月 职称 医师执业证书编 码 执业列 别 执业范 围 申请处方权 限类别 在申请处打V □普通西药处方权 □抗菌素处方权 非限制级 限制级 特 殊级 □麻醉和第一类精神药品处方权 □普通中成药处方权 □普通中药饮片处方权 申请人 签字 年 月 日 申请人签字 留样 所在科室意 见 年 月 日  医务科意见 同意授予处方权限类别： □普通西药处方权 □抗菌素处方权 非限制级 限制 级 特殊级 □麻醉和第一类精神药品处方权 □普通中成药处方权 □普通中药饮片处方权 年 月 日 分管院长意 见 年 月 日 附：1、原医师执业证书复印件 2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件 3＞最髙技术职称复印件