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医师多点执业备案表 姓名 身份证号码 照片 《医师资格证书》编码 取得时间 《医师执业证书》编码 注册时间 执业类别 执业范围 技术职称 取得时间 最近连续两个周期的医师左期考核合格是否合格 □是 □否 第一执业医疗机构全称 申请多点执业医疗机构全 称 起止时间年 年 月 日至 年 月 日 第二执业 医疗机构意见 （盖章） 年 月 日 第三执业 医疗机构意见 （盖章） 年 月 日 申请人承诺 本｛人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如 因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关 责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备 案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。 承诺人签字（印章）： 年 月 日 备案机关（盖章 年 月 日 )