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质 量 控 制 资 料 工程名称： 工程部位： 强度等级 : 施工单位： 年 月 日 CMA 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 标准印章 工程质量控制资料表 建 筑 与 结 构 原 材 料 、 试 件 试 验 预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告 陕 ZSJ-1014 报告编号： 报告日期：年 月 日 工程名称 总承包施工单位 建设单位 分包施工单位 工程使 强度 坍落度 用部位 等级 取样人 见证人 送样人 委托书号 / 水泥品种标号 生产厂 出厂编号日期 批量 砂品种规格 产 地 石子品种规格 产 地 外加剂名称 生产厂 掺合料名称 生产厂 掺合料名称 生产厂 使用标准 报告使用有效期 混凝土配合比报告单 材料名 强 抗 冀东水泥 卵石 碎石 外加剂 水灰 称品种 中砂 粉煤灰 水 度 渗 P.O42.5 5-31.5mm 5-25mm TSH-Ⅱ ( 胶 ) 比 规格 等 等 用量 级 级 3 kg/m / 重量比 实测 凝结时间 抗压强度 Mpa 坍落度 / 扩展度 成型温度 养护条件 参数 初凝 终凝 3d 7d 28d （mm） 6-7h 11-12h / ℃ 标养 结 符合 JGJ55-2011 要求 . 论 备 注： 负责人： 审 核： 计 算： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 试验单位地址： 谭家乡工业园区 1 号 邮编： 710021 电话： 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·P ·