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上海放射诊疗许可校验申请表064405 上海放射诊疗许可校验申请表064405 上海放射诊疗许可校验申请表064405 上海市放射诊断允许校验申请表 申请单位： （ 公章 ） 填表日期：年代日 上海市卫生和计划生育委员会制 1 填 写 说 明 一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。 三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代 表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应入选择与申请内容符合的方框中打√ 。 五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压 （kV ）、加快器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据有关标 准计算得出。 八、关于籽粒插植治疗， 在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。 九、本申请表一式三份。 2 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责 邮 编 人） 联 系 人 电 话 传 真 允许证编号 放射诊断人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 放射治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗□ 钴 -60 机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加快器治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 许 其余放射治疗项目□ 可 项 核医学□ 目 PET 影像诊断□ γ骨密度丈量□ CT-PET 影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT 影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其余核医学诊断项目□ 介入放射学□ DSA 介入放射诊断□ 其余影像设施介入放射诊断□ 3 射线影像诊断□ 乳腺 X 射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ 一般 X 射线机影像诊断□ CR 影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□ DR 影像诊断□ 其余 X 射线影像诊断□ 提 交 资 料  1 、《放射诊断允许证》正、副来源件； □ 2 、《上海市放射诊断允许校验申请表》（一式三份）； □ 3 、 放射诊断人员清单及改动状况（一式三份）； □ 4 、 放射诊断专业技术人员有关资质证书（复印件）； □ 5 、 考证周期放射诊断工作场所检测报告、放射诊断设施性能检测报告； □ 6 、 放射诊断人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训状况； □ 7 、 放射诊断工作和放射防备管理工作展开状况报告 ； □ 8 、 放射事件发生与办理状况； □ 装 置 名 称型 号生 产 厂 家设 备 编 号主 要 参 数所 在 场 所 射 线 装 置 4 核素名称 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 工作场所 级别 (个数 ) 密 核素名称 封 型 放  最大等效年最大等效日 用途物理状态操作场所 操作量 (Bq)操作量 (Bq) 甲级乙级丙级 □()□()□() 活度 (Bq)活度丈量日期生产厂家所在场所 5 射 性 同 位 素 放 射 源 所在 编号装置名称型号生产厂家核素活度活度丈量 场所 含名称(Bq)日期 密 封 源 装 置 装置名称型号生产厂产业地所在场所 核 医 学 操 作 设 备 6 7 放射诊断人员清单及改动状况 一、现有放射诊断人员状况 序号所在部门姓名性别出生年代学历从事放射工作年代技术职称医师执业证书其余有关证书工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 11 12 13 14 15 16 填表说明： 1 、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊断工作的详细岗位；3、医师执业证书写明医师执业范围；4、其余有关证书 是指“大型医用设施上岗证书”等与放射诊断设施应用有关的证书。 9 二、校验时期放射诊断人员改动状况 部门 放射诊断人员 原有人数 现有人数 放 中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 射 病理学、医学影像学专业技术人员 治 疗 大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 放射治疗技师和维修人员 核 中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 医 病理学、医学影像学专业技术人员 学 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 医学查验专业技术人员 介入 大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 放射 学 放射影像技师 有关内、外科的专业技术人员 专业的放射影像医师 射线 影像其余专业技术人员 诊断 放射诊断人员总数 备注：原有人数是指上一次校验时人数，关于初次校验的，指上一次新办证时人数。 10 放射诊断人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训状况 个人剂量监测职业