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11.院感病例报告表(新版) 11.院感病例报告表(新版) PAGE / NUMPAGES 11.院感病例报告表(新版) 广州市中西医联合医院 医院感得病例报告表 报告科室： 报告日期： 年 月 日 病历号： 病人姓名： 性别： 1. 男 2. 女 年纪： 岁 住院日期： 年 月 日 住院时状况 ： 1. 危 2. 急 3. 一般 住院诊疗： 1. 2. 3. 感染日期： 年 月 日 感染诊疗 ： 感染部位 ： 1. 下呼吸道 2. 手术切口（ A 表浅切口 B 深层切口 C 器官或腔隙） 3. 泌尿道 4. 消化道 5. 血液 6. 皮肤与软组织 7. 上呼吸道 8. 其余（注明部位） 感染结果 ： 1. 加大病情 2. 直接死亡 3. 间接死亡 暴发流行： 1. 是 2. 否 易感要素 ： 1. 重生儿 2. 高龄（＞ 70 岁） 3. 糖尿病 4. 血液病 5. 肝硬化 6. 慢性肾病 7. 恶性肿瘤 8. 放疗 9. 化疗 10. 激素 11. 免疫克制剂 12. 其余（请注明） 插入性操作 ： 1. 尿道插管（＞ 48h） 2. 动静脉插管（＞ 48h） 3. 气管切开（＞ 48h） 4. 血液透析 5. 穿刺（胸、腹、腰、骨） 6. 引流（胸腔、腹腔、胆道、脑室） （＞ 48h） 7.胆道镜等 与手术有关要素 ：1. 手术名称 2. 手术日期 年 月 日 3