穗医管(职能设置标准)最新版1.docx

.... . . . . . ... . . .. 穗医管〔 穗医管〔 2011〕44 号 关于印发《市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设置与 职责分工标准》的通知 各定点医疗机构： 根据《关于印发 〈市社会医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医〔 2009〕2 号）及《市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，为适应我市社会医疗保险事业的发 展需求，不断优化社会医疗保险服务水平，我局拟定了《市社 会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设置与职责分工标 准》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到问题，请径向我局监督检查审计处反映。 市医疗保险服务管理局二〇一一年六月三十日 （承办处室：监督检查审计处） .... . . . . 市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门 设置与职责分工标准 市医疗保险服务管理局 二〇一一年六月三十日 前 言 随着我国社会保障体系的不断完善、新一轮“医改”的不 断深入推进， 市社会医疗保险体系也不断发展壮大、 日趋完善。长久以来，在市委市政府的关心重视、坚强领导和上级业务部 门的支持帮助、有力指导下，在广大定点医疗机构的通力协助 下，市社会医疗保险在近 10 年的运行中， 不断变革， 创新发展， 使我市广大参保人得到了优质的社会医疗保障服务，保障了医 保基金的安全，也得到了全市参保人和社会各界的认可。但随着参保人数不断增加，定点医药机构不断增多，新的医保政策不断出台，社会医疗保险经办模式随之面临前所未有的压力和挑战。尤为突出的是各定点医疗机构因各自的实际情况及历史原因，对本院的社会医疗保险业务有着不同的管理模式，使得社会医疗保险经办机构与各定点医疗机构共同推进经办模式改 革、开展新的社会医疗保险就医服务时， 因医院管理模式不同、院社会医疗保险管理机构的设置不同，出现了经办模式改革进 度不一、就医服务管理水平参差不齐等问题。为此，市医保局开展了关于构建社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门建设标准的调研工作，经过反复论证并广泛征求广大定点医疗机构意见，特别是大学附属第一医院、大学附属第二医院、省人民医院、医学院第一附属医院、医学院第二附属医院、市第一人民医院、市正骨医院、南方医科大学第三附属医院、颐康 老年病医院、 越秀区大新街社区卫生服务中心等 10 家定点医疗机构付出了辛勤的劳动，制定了《市社会保险定点医疗机构医 保业务管理职能部门设置与职责分工标准》 。此项标准的出台， 有利于建立医疗保险服务平台的长效运行机制；有利于广大定 点医疗机构落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善；有利于定点医疗机构降低管理成本，提高管理效率， 进一步提升社会医疗保险服务水平。 目 录 一、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置标准 （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组） （二）社会保险医疗服务管理办公室（社保处） （三）社会保险医疗服务业务科室管理小组 二、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门及相关人员职责标准 （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）职责标准 （二）社会保险医疗服务管理办公室相关职责 （三）社会保险医疗服务管理相关部门职责 1、社会保险医疗服务管理财务部门职责 2、社会保险医疗服务管理信息系统管理部门职责 3、药学部门职责 4、病案室管理部门职责 附件： 社会保险医疗业务流程标准 （ 1）普通门、急诊定点医疗机构选点、续点、改点流程 （ 2）普通门、急诊就医流程 （ 3）门诊特定项目申办及就医流程 （ 4）指定门诊慢性病申办及就医流程 （ 5）入院、出院办理流程 （ 6）转诊转院办理流程 （ 7）二次返院办理流程 （ 8）住院期间院外检查办理流程 （ 9）零星报销凭证办理流程 （ 10）待遇追溯办理流程 （ 11）退费办理流程 社会保险医疗业务其他相关流程 （ 1）医疗费用报表制作与提交流程 （ 2）投诉、举报处理流程 （ 3）医保信息系统（ PJ3）应急处理流程 （ 4）医保纠错操作流程（包括选点、记账、门慢审批等） 社会保险医疗业务综合管理制度 （ 1）‘社保责任医师’管理规定 （ 2）医疗费用合理调控办法 （ 3）病例自审自评规定 （ 4）门诊特定项目病历和社保处方管理规定 （ 5）医保档案资料保管规定 一、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置 标准 为贯彻执行国家、省、市有关社会保险医疗服务的法律、 法规和政策规定，保障广大社会保险参保人员的基本医疗服 务，促进社会医疗保险及卫生事业的发展，各定点医疗机构应成立医院、业务管理科室、临床科室三级管理组织，并承担相应的管理职责。 （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组） 委员会（或领导小组）设置主任 1 名，由医院院长或分管 社保的副院长担任；副主任 1-