开放性骨折的治疗原则课件.ppt

彻底清创：肌肉处理 探查肌肉深部情况 警惕 肌肉表面有活力而深 部大量坏死以及肌肉脱套伤 彻底清创：肌肉处理 扩创，探查深部软组织 彻底清创：肌肉处理 清除污染的同时保留肌 腱是可能的。必须注意 保持肌腱湿润，肌腱一 旦干燥将发生坏死，就 必须切除。早期皮瓣或 敷料覆盖可以防止这些 精细组织干燥。 彻底清创：骨骼处理 彻底清除无血供的骨折块 保留的无血供骨折块是细菌依附的根源，而且 可能是开放性骨折发生持续感染的最常见原因。 彻底清创：骨骼处理 骨骼处理意见： 无血供的小骨折块可以摘除 被异物严重污染的小骨折块也应被摘除 而是否摘除无血供的大骨折块尚存争议。 活力判断：边缘出血征 牵拉试验 彻底清创：骨骼处理 尽量保留骨膜 彻底清创：冲洗 彻底清创：冲洗 冲洗液 彻底清创：冲洗 冲洗应足量 彻底清创：冲洗 动力冲洗： 彻底清创：冲洗 动力冲洗： 彻底清创：冲洗 脉冲冲洗： 尚存在争议，谨慎使用 彻底清创：冲洗 开放性骨折 开放性骨折：骨 折端经过软组织与 皮肤或黏膜破口相 通的骨折。 常为多发伤 ? 1 历史回顾 挽救生命： 一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。 保全肢体： 二次世界大战时期， Trueta 于 1939 年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，提倡彻底清除失去活力的组织。 防止感染： 二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗生素上。 保存肢体： 目前已进入了第四个时代，即开放性骨折的保存 功能时代。 ? 2 开放骨折的治疗目的： 挽救生命；保全肢体；防止感染；保存功能 ? 3 清创及骨折处理的时机 抢救生命 （ ） 修复动脉 筋膜室减压 清创 复位与固定 保全肢体 处理骨折 ? 4 多发伤损伤程度的评估 ? 5 多发伤：挽救生命 -A irway with cervical spine protect -Breathing ATLS Advanced Trauma Life Support - Circulation-control external bleeding - Disability or neurological status - Environment (temp control) ? 6 或称 损伤控制性外科 （） 损伤控制性手术 （） 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 ? 7 的理论基础 病理生理基础在于 死亡三联征 （ ，， ） 低 温 凝 血 障 碍 代谢性酸中毒 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 恶性循环 凝血 障碍 ? 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引 起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综 合征（）和免疫系统损害，使患者自身创伤修 复能力严重受损 多发伤的手术时机：生命体征平稳 ? 1 0 开放性损伤程度的评估 分型 分型 分型 分型 分型 开放性损伤程度的评估 分型 ? 1 2 Ⅰ型： 肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 简单骨折或轻微粉碎 皮肤创面清洁创口小于 1 Ⅱ型： 软组织损伤不严重， 皮肤裂口大于 1 轻到中度挤压伤 骨折中度粉碎 Ⅲ型： 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经、血管，皮 肤裂口大于 10 高能量损伤严重挤压 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的骨折，枪伤、 外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤 Ⅲ A 型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣， 但有足够的软组织覆盖创面，或高能量外伤。 Ⅲ B 型： 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼 外露 伤口严重污染 Ⅲ A 型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 ! 清创时间：“ 6 ” 1898 年由提出（基于动物实验） “ ( 豚鼠 ) 清创时间： “ 6 ” 把这一研究结论用于临床，形成了开放性骨折清创 治疗的黄金 “6 ” 观点，一直延续至今。 清创时间：“ 6 ” 1890s . 清创时间：“ 6 ” , , . [J] ， 2010,92(1):7-15. 清创时间：“ 6 ” : a . 清创时间：“ 6 ” 尽早清创是最基本原则 打破 6 小时束缚，更加关注全身状况 充分的准备，让有经验的高年资医生手术 以下情况应尽早清创： 伤口严重污染、筋膜间综合征 肢体缺血 创伤控制性手术 彻底清创：治疗成功的前 提 有经验医师清创 先外后里，由浅入深 清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼 尽量避免，使用止血带 存在质疑时应二期、三期清创：不应盲目追求 任何情况下都应放置应流 彻底清创：皮肤处理 切除伤口边缘 1-2 彻底清创：皮肤处理 彻底清创：肌肉处理 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源 厌氧菌感染 彻底清创：肌肉处理 清创原则 “有疑问，清除掉” 彻底清