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神经外科疾病诊断及治疗原则 神经外科疾病诊断及治疗原则 神经外科疾病诊断及治疗原则 第十八章神经外科疾病 第一节中枢神经系统伤害 急性闭合性颅脑伤害 【 病史收集 】 ．外伤状况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的要素。 ．伤后意识状态：伤后昏倒实时间长短，能否渐渐加重或好转，有无再昏倒史，中间清醒期的时间，有无逆行性忘记。 ．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 ．五官有无出血，有无脑脊液漏。 ．伤后的治疗及办理。 ．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 ．咨询病史及体检完成后，采纳通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准） 。 【 体格检查 】 ．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道能否畅达，能否有内脏、四肢及脊柱等归并伤。 头部伤害状况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性伤害及颅骨凹陷性骨折等。 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、 失语。若病情严重，可只做简单检查，此后再增补。 【 协助检查 】 应视病情轻重而定。 危重患者应以急救为主，突出重点， 只做必需的检查，勿因求全或不妥而贻误治疗。 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其种类，有无颅 内积气和异物，必需时加摄切线位片及汤氏位片。 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动向地 察看脑伤的发展与转归； 确定副鼻窦等含气构造有无骨折、积气和积血。 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必需鉴识是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊疗颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动向察看病情。疑有腹腔脏器伤害，应做Ｂ型超声波检查。 【 诊疗 】 ．轻型（纯真性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1） 昏倒 0～ 30 分钟。 2） 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 3） 神经系统和脑脊液检查无显然改变。 ．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜 下腔出血，无脑受压者） 1） 昏倒在 12 小时之内。 2） 有轻度神经系统阳性体征。 3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 ．重型（宽泛颅骨骨折，宽泛脑挫裂伤及脑干伤害 或颅内血肿） 1） 深昏倒，昏倒在 12 小时以上，意识阻碍渐渐加重或出现再昏倒。 2） 有显然神经系统阳性体征。 3） 体温、呼吸、脉搏、血压有显然改变。 ．特重型（重型中更急更重者） 1） 脑原发伤重，伤后深昏倒，有去大脑强直或伴有其余部位的脏器伤、休克等。 2） 已有后期脑疝，包含双瞳散大，生命体征严重杂乱或呼吸已近停止。 ．按格拉斯哥昏倒分级（ Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏倒时间的长短，标示伤情的程度： 1） 轻型： 13～ 15 分，伤后昏倒在３０分钟之内。 2） 中型： 9～ 12 分，伤后昏倒时间为３０分钟至６小时。 3） 重型：３～８分，伤后昏倒在６小时以上或伤 24 小时内意识恶化，再次昏倒６小时以上者。 4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 格拉斯哥昏倒分级评分表（ＧＣＳ） 自动 4 贴题 5 遵嘱 6 闻声后 3 不贴题 4 定位 5 睁 眼 （ E） 刺 痛 后 2 杂 乱 3 躲避 4 应 答 (V) 运 动 (M) 屈曲 3 无 1 单音节 2 挺直 2 无 1 无 1 【治疗原则 】 ．严实观察生命体征及神经系统体征变化，必需时行颅内压监测，以动向认识病情演变过程，实时办理。 ．脑震荡和轻症脑伤害应合适卧床歇息，赐予精神鼓舞，除去思想顾忌，对症治疗，察看多日，注意继发性颅内病变。 ．保持充足营养，保持水和电解质均衡，合理应用神经营养药物。 ．防治肺部感染，保持呼吸道畅达，防备窒息。实时气管切开，改良脑乏氧，减少脑水肿。 ．防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化 道出血。 ．合理应用抗生素，防治二重感染。 ．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。 ．实行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑伤害亚低 温脑保护治疗） 。 ．开颅手术指征： （１） 宽泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。 （２） 颅内血肿渐渐增大，可能致使病情加重或已症状恶化者。 （３） 颅内血肿致脑受压惹起意识阻碍或神经系统功能阻碍者。 （４） 颅内血肿除去后，症状曾一度好转，复又恶 化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。 （５） 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有 严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。 【 治疗结果 】 按伤后半年至一年病人恢复状况分级，即格拉斯哥结 果分级（ Glasgow Outcome Scale, GOS)，可分五级： Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生计， 长久昏倒， 呈去皮