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居民基本医疗保险关系终止登记表
单位名称(盖章): 登记日期: 年 月 日
参保人姓名
参保人姓名
身份证号码
户籍所在地
联系电话
(
)死亡
终止原因
(
)就业
(
)其他(说明):
终止日期
年
月
缴费年限
以下为代办人填写
代办人姓名
身份证号码
与登记人关系
联系电话
申请人: 经办人: 复核人:
填表说明:1、本表由参保人员或代办人填写,“注销原因”请在相关选项前的( )内打“√”。
、2参保人员申请终止居民医保关系时,须提供有关证件的原件及复印件。
、3本表一式二份,申请人、乡镇(街道)人社所(或经办机构)各留存一份。
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