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    PAGE PAGE 1 信息采集表 儿 童 基本信息 姓名 性别 籍贯 民族 出生日期 户口所在地 身份证号 残疾证号 现居住地 父母婚姻状况 是否留守儿童 是否独生子女 孩 子 学习经历 机构名称 学习期间 孩子健康状况 母亲孕史 孩子出生史 （如：高龄、孕期筛查、孕期服药等） （如：产前创伤、剖∕顺产、难∕早产、脐带绕颈、缺氧、脑外伤） 医疗史 有何疾病： 是否服用药物及注意事项： 有何种食品禁忌： 诊断结果 第一次 第二次 第三次 类型程度 鉴定时间 鉴定机构 小孩 其 它 问 题

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