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工伤认定申请书范文
尊敬的市劳动局：
本人： xxx，男，汉族，出生于 1958 年 10 月 3 日; 现住 xxxx。
本人于 xxxx 年 x 月 xx 号左右为 xxx 有限责任公司临时工，从 xxx 年 x 月
x1 日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在 xxxx 年 xx 月 x 日，在当日早上 7 点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人 7 点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在 上午 9 点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发
生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日 10 点左右被送往 xxxx 市人民医院进行救治。
xxx 有限责任公司法人： xxx
公司办公室 ： xxxx
家中座机： xxxx 当事人： xxx xxxx 年 月 日
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