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公共场所卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
四川省卫生健康委员会制
填写申请书须知
1、 填写申请书一律使用钢笔或中性笔；
2、 第 1-3页由申请人填写；
3、 第4页由受理机关填写；
4、 在生产经营场所示意图中须标明面积、用途、卫生设 施以及
关设备位置。
单位基本情况
单位名称
经济性质
单位负责人
法定代表人
单位地址
联系电话
职工总人数
固定资产（万 元）
使用回枳
申请许可项目
中报材料:
1.
2.
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实 合法，所提交的文 件、 证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之 处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果
申请单位（盖章）:
法定代表人（签字）：
主要卫生设施：
受理人员意见:
审查人员意见:年 月曰
审查人员意见:
领导意见:年 月 日分管
领导意见:
年 月 日主要
负责人意见:
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