心理咨询协议书范本.pdf

亲爱的来访者： 为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确 认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项： 关于服务 ( 机构名 ) 所从事的是专业心理咨询 与治疗工作， 其工作流程与方式有别于传统的医疗模式， 咨询师将会运用专业的心理干 预手段进行心理咨询与治疗； 接受 ( 机构名 ) 的 ( 咨询师姓名 ) 为您的心理咨询师， 愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同 努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标； ( 咨 询 师 姓 名 ) 的 收 费 标 准 为 人 民 币 元/ 分钟（大写 ）； 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公 开，但下列情况除外： （1）经过您的书面同意； （2 ）法律规定的例外情况； （3 ）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文 章书籍等的撰写； （4 ）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 （5 ）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您 有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电 说明情况，以便咨询机会得以保留。 若咨询师无故迟到 分钟以上且没有通知到您的话， 您 有 权 要 求 补 足 咨 询 时 间 并 且 本 次 咨 询 按 元 / 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前 小时取消预约， 电话 。否则 ,尽管缺席 , 仍需按 元/ 分钟付费。 请确认： 我已读过、也明白和同意以上全部内容。 来 访 者 签 名 ： 机构（章）： 日 期 ： 年 月 日 日期： 年 月 日 咨询师签名： 日期： 年 月 日 机构名称 : 办公地址 : 监督电话 : （范本仅供会员机构参考）