老年人的药物治疗与常用药使用问题.pptx

第四节 老年人的药物治疗与常用药; 老年人选药原则与年轻人并无本质差异，但制定治疗方案前必须熟悉老年期解剖、生理改变所致的药代动力学及药效动力学的特点，明确治疗目的，多主诉时分清主次，抓主要矛盾，权衡药物的潜在危险性与治疗所得益处等选择药物。 如轻型高血压可采用非药物疗法，长期用药带来的不良反应的危害可能大于治疗作用。 ; 老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂，个体差异大，不同年龄段间差异较大，即使是同龄老人的不同个体间，剂量也可相差数倍之多。一般情况下，推荐用成人剂量的1/3～1/2作为起始剂量，70岁以上者用1/3量。也有人建议65岁以上减少10%～20%，80岁以上减少30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计。 ; 老年人用药不宜采用协定处方，必须按个体化原则确定用药剂量。治疗期间定期随访，观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果决定、调整剂量。对于某些药物，如普萘洛尔，老年人总血药浓度与年轻人相同的情况下，游离药物的分布容积及清除率与年轻人相差较大，故同剂量下的药浓度比年轻人高一倍，易致毒性反应。仅测总药浓度不能反映问题，应引起重视。（表8-1，表8-2）;表8-1 世界卫生组织专家小组提出老年人  会有严重反应药物 ;接上表;表8-2 建议老年人给药时需改变剂量的常用药物 ;接上表;一、心血管系统常用药;（一）降压药; 钙拮抗剂均有广泛的首过消除，老年人对其消除能力下降，研究发现钙拮抗剂的降压作用在老年人比年轻人强，可能由于压力反射及对交感反射的反应降低，也可能由于药代动力学变化使血药浓度高于年轻人。 ; 有人主张，老年高血压治疗药物的选择应考虑其对机体损害最小，而不是降压效果最强。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。目前许多抗高血压药在老年人的药代动力学参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充分。 ; 对老年高血压患者主张选噻嗪类利尿药和?－受体阻断剂作为首选药。也有研究指出用噻嗪类利尿药治疗高???压可降低脑血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。; 以普萘洛尔为代表的?－受体阻断剂对高血压有确切疗效，老年人对普萘洛尔的首过消除比年轻人低，因此血药浓度比年轻人高。普萘洛尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严重心律失常或猝死于心肌梗死，应予以注意。 ;（二）强心苷; 地高辛67％经肾排泄，老年人肾血流及肾小球滤过率减低，肾清除率减少，故老年人血药浓度增高，半衰期延长，因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。 ; 中毒表现以低血钾症及心律失常多见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建议肌酐清除率在8～25ml/min、26～49ml/min或50～79ml/min，可分别给0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。 ;（三）利尿药 ; 失水、低钠血症、低血容量、体位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少见，但老年人并不少见。其机制目前尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经反应性下降等有关。 老年人用利尿药时须定期测血中电解质，并注意体位性低血压改变。 ; 噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一般不用作首选的单一治疗用药，但若与?－受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年人除非迫切需要，一般仅作保留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后者单用作用不明显，但可增强前者的排钠利尿作用并减少钾的排出，高血钾或肾功能不全者禁用。 ;（四）抗心律失常药; 老年人利多卡因的半衰期比年轻人长，利多卡因的清除与肝血流量密切相关，老年人肝血流量减少，消除率降低。在低灌流状态下，如心力衰竭、急性心肌梗死的病人尤为明显。建议老年人应用利多卡因时采取低滴注速度，必要时监测血药浓度 ; 普鲁卡因胺和双异丙吡胺均经肾排泄，老年人肾排泄能力比年轻人低，故老年人的剂量应适当减少。 同等剂量的普罗帕酮分别用于老年人与年轻人，老年人所得平均血药浓度要比年轻人高，心电图与心传导异常的发生率也比年轻人高，故老年人应减少剂量，建议每天剂量在450mg左右。 ;（五）?－受体阻断剂; 普萘洛尔属高度肝清除药物，总清除率的减少可能缘于衰老所致的肝血流量减少，肝功减退。增龄对美托洛尔药代动力学的影响与普萘洛尔相似。纳