医疗机构双向转诊登记表.docx

附件3: 医疗机构双向转诊登记表 时间 患者姓名 性别 年龄 门诊或 住院号 首珍医院/科室 转出医院 转入医院 转出/接收 医师姓名 病人健康 情况 各注 精品  各注：此表由双向转诊医院保存备亶。 精品 附件4：双向转诊信息统计表 附件4： 上报单位： （是章） 上报时间: 序 号 医疗机构名称 医疗机构 等级 医疗机构类 别 双向转诊信息 累计接收 下级医疗 机构患者 数量（人 次） 本月接收 下级医疗 机构患者 数量（人 次） 累计上转 患者数量 （人次） 本月上转 患者数量 （人次） 累计下 转患者 数量（人 次） 本月下 转患者 数量（人 次） 精品 填报人:联系电话: 填报人: 注： 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及耒定级”中逸择一项填写。 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选 择一项填写。 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包舎同等级同类别医疔机构间的转院信息。 精品 如有侵权请联系吿知刪除，感谢你们的配合! 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合! 精品