正性肌力药物的临床应用评价.pptxVIP

正性肌力药物的范畴正性肌力药物是为一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩的强度和频率增加的药物按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分Ⅰ类：增加细胞内的cAMP浓度Ⅱ类：影响离子泵和离子通道Ⅲ类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放；Ⅳ类：通过以上多种机制作用 作用机制及对血流动力学影响 理解各类正性肌力药物的作用机制和对血流动力学的影响对于临床使用，是非常必要的。大部分正性肌力药物都有周围血管的药理效应，共同影响血流动力学心衰患者的症状就是血流动力学变化的一种反应，血流动力学改善与症状改善与住院期间生存率提高相关然而，急性或慢性心力衰竭患者，应用正性肌力药物以后带来的血流动力学的改善，并未转化为患病率和死亡率的降低，血流动力学并不能成为反映长期生存率的指标常用的正性肌力药物Ⅰ类：?-肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，即增加细胞内的cAMP浓度 cAMP蛋白激酶A调节蛋白的磷酸化 钙的摄取和利用 增加心肌的收缩力 不同的?肾上腺素能受体激动剂不仅是对α、?的选择性不同，而且有不同的剂量依赖性药理学反应衰竭的心脏，对于?肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂的反应，都要弱于正常的心脏?-肾上腺素能受体激动剂代表药物：多巴酚丁胺（dobutamine）、多巴胺（dobamine）作用机制：兴奋β1受体，细胞内cAMP增加，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强药理作用：增加CI；小剂量时扩张动脉，降低血压；大剂量时收缩血管，升高血压；增加心率和房颤时的心室率；增加心肌耗氧量副作用：室性心动过速和室性早搏增加多巴酚丁胺/多巴胺刺激心肌细胞的α受体介导变力作用，刺激?受体则产生变时和变力的双重作用，增加 心率和心肌收缩力在周围血管中，多巴酚丁胺刺激α1和?2受体，两者的作用几乎相抵消，对外周血管阻力的调节作用很小 多巴胺与多巴酚丁胺区别在于多巴胺可以作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺能受体在心肌细胞，多巴胺可以刺激?1、?2受体；在周围血管，多巴胺作用于α受体多巴胺的药理学作用是高度剂量依赖性的 有关多巴酚丁胺的临床研究O’Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1999;138:78–86.FIRST研究结果：在重症心衰患者持续静脉应用多巴酚丁胺增加死亡危险肾上腺素/去甲肾上腺素肾上腺素是一种非选择性的α、?受体激动剂，在低剂量的时候肾上腺素仅激动?受体，导致心率和心肌收缩力增加和周围血管扩张。在较大剂量的时候，激动周围血管的α1受体和心脏的?1受体，导致血压的升高去甲肾上腺素通过刺激心脏的?1受体增加心率和心肌收缩力。在周围血管，去甲肾上腺素刺激α受体，升高血压去甲肾上腺素没有明显的对周围组织的?受体的激动作用，总体的血流动力学作用是升高血压磷酸二酯酶抑制剂代表药物：米力农(Milrinone)作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP浓度升高，细胞内Ca 2+增加，心肌收缩力增强药理作用：增加心输出量；可均衡扩张动静脉血管，降低肺动脉阻力和外周血管阻力，不增加心肌耗氧量副作用：低血压、心律失常米力农治疗AHF的临床疗效评价—— 安慰剂对照研究951例（2例退出）ADHF患者，随机接受米力农（477例）或安慰剂（472例）静脉点滴48小时结果：住院病死率、60天的死亡和再住院率与安慰剂比较没有优势结论：不建议常规使用米力农JAMA. 2002;287:1541-154710.74.63.83.22.31.51.50.4OPTIME-CHF 研究米力农增加患者不良反应事件和死亡率事件发生率 (%)20米力农组P 0.001安慰剂组P 0.0011512.610P = 0.004P = 0.19P = 0.1852.10不良反应持续性低血压急性心梗房颤死亡JAMA. 2002;287:1541–1547.洋地黄类心脏作用：抑制心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶正性肌力负性频率负性传导神经内分泌作用：抑制神经系统的Na+-K+-ATP酶，交感活性降低抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，肾素分泌下降常用的正性肌力药物Ⅲ类正性肌力药物通过作用于细胞内的钙稳态而起到增强心肌收缩力的作用 左西孟旦通过连接和稳定钙离子导致的肌钙蛋白C的构象改变，使