诊断学病史采集.pptx

;问诊的重要性 ;问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。 正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。 问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。;;问诊内容;为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。 例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10年” 。; 对主诉的主要症状必需明确无误;（三）现病史;例如;2、主要症状的特点： 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。 ;例如;3、病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 ;例如：; 4、病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。;5、伴随症状： 主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，;例如;6、诊治经过： 患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。;现病史;例：主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：? 患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。;包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。 既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。;系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。 系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。 ; 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系； 咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量； 胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系； 呼吸困难的性质、程度和出现时间； 有无畏寒、盗汗和发热等。; 2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法 心悸的发生时间与诱因； 呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系； 有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛， 有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。; 3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还