护理文件书写与质量控制 .pptxVIP

护理文件书写与质量控制 一、 明确概念与意义护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。 护理文件的重要意义1、提供病人的信息：2、提供评价依据: 医护人员 了解为病人提供的护理实践是否适宜 了解工作完成情况及责任3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研的资料 二、护理文件的组成一 体温单二 医嘱单三 护理记录单合格≥95%一般护理记录。危重患者护理记录手术护理记录三、护理文件书写的一般原则 -1使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色）书写内容客观、真实、准确、及时、完整。书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。三、护理文件书写的一般原则 -2书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。护理文件书写记录时间具体到分钟。（一）体温单书写要求 内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成 1、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、 床号、病案号 2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数 3、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸 4、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体 重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。11、一个好的教师，是一个懂得心理学和教育学的人。12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。14、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育别人。15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。16、提出一个问题往往比解决一个更重要。因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新的问题，却需要有创造性的想像力，而且标志着科学的真正进步。17、儿童是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2、Our destiny offers not only the cup of despair, but the chalice of opportunity. (Richard Nixon, American President )命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二〇二一年六月十七日2021年6月17日星期四3、Patience is bitter, but its fruit is sweet. (Jean Jacques Rousseau , French thinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。10:516.17.202110:516.17.202110:5110:51:196.17.202110:516.17.20214、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right.----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行6.17.20216.17.202110:5110:5110:51:1910:51:195、You have to believe in yourself. Thats the secret of success. ----Charles Chaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Thursday, June 17, 2021June 21Thursday, June 17, 20216/17/2021?体 温 单男姓名　年龄　　　性别科别　　　　　病室　　　　入院日期　　　　病历号　　　　　　女　　体温单书写要求 -楣栏 楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、 准确、不空项。1、性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下划 一斜线，斜线长短不超过原字。2、年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数， 如4个月。3、入院日期：2009－