XX市社区新市民健康服务年调查问卷.doc

PAGE PAGE 1 XX市社区新市民健康服务年调查问卷 A? ?个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男? 2.女? 年龄: A2 文化程度:1.文盲? 2.小学? 3.初中? 4.高中? 5.大专以上 A3 婚姻状况? 1.有配偶? 2.离异? 3.丧偶? 4.未婚 A4 职业：1.在职? 2.无业? 3.离退休 A5 人群类别：1.高血压 2.糖尿病 3.老年人? 4.其他 B 知识.态度.行为： 高血压 B1 你是否患有高血压？1.是? 2.否（转B3）9.不知道 B2. 患高血压后，你是否定期测血压？ 1.1次/周 2.1次/月 3.1次