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医院授权委托书格式范本
下面是小编整理的医院授权委托书格式范本，希望对大家有所帮助。
姓名：性别：年龄：住院号：
委托人(患者本人)：性别：年龄：有效证件号码：
住址：
委托人：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：(或手印)年月日时分
受托人签名：(或手印)年月日时分医师签名：
谈话地点：年月日时分
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