医院新冠筛查知情告知书.docx

金乡妇幼保健院 JinxiangmaternalandChildHealthHospital 住院患者“新型冠状病毒肺炎”筛查知情告知书 （医护人员询问前请做好必要防护措施） 姓名： 性别： 年龄： 住院号：＿＿＿＿科室： 床号：尊敬的患者及家属： 为做好疫情防控工作，有效阻断疫情传播，根据《传染病防治法、》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，我院特对住院患者进行相关信息筛查，请您配合。为保护您的知情权，特对下列事项作出说明，请您知悉。 筛查范围：全部住院患者 筛查目的：了解患者流行病学史，确定患者感染风险，确有必要的，采取进一步感染管控措施。 筛查方法：由医务人员根据格式筛查表进行筛查，填表人如实提供信息。 筛查信息用途：用于疑似病例筛查和疫情管控，不做其他用途。 先筛查再诊疗：为全力配合疫情管控，保障患者安全，所有住院患者必须先筛查再诊疗。住院患者及门诊有创操作前根据病情需要选择影像学检查。 筛查方法的有限性：因新型冠状病毒肺炎具有潜伏期长、感染性强、隐匿性 强等特点，尽管我们采取了相应的防控措施，但如果在和您接受本诊疗同一时段的患者中后期发现确诊或疑似病例，则您将需要后续居家或来院进行规范化隔离观察。 提供信息的患者或家属承诺：已充分知悉贵院筛查依法依规进行，对筛查日的、筛查内容及注意事项已了解，并承诺所提供的信息准确真实，如有谎报瞒报信息将依法承担相应法律责任。 患者本人签名： 患者授权人签名： 与患者关系： 医师签名： 日期： 本告知书一式两份，一份交患者保持，一份病案存档 金乡妇幼保健院 JinxiangmaternalandChildHealthHospital 患儿预防跌倒告知书 表单编号 版本号 姓名：性别：年龄：ID号：科室：床号： 尊敬的家长，根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们使用《患儿跌倒风险综合评估表》进行了评估，患儿属于高风险人群住院期间患儿不得擅自离开病区。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合，特告知如下： 1、专人24小时陪护，陪护不行离开。 2、选择长度合适的裤子，并穿防滑鞋。 3、不要让患儿在走廊内奔跑打闹。 4、不要将患儿单独留在床上。 5、请不要让患儿在床上跳跃、翻越护栏、走动、玩气球、输液架等危险动作，孩子之间不要玩逗。 6、患儿在床上睡觉时请将床护栏拉起。 7、湿性拖地后避免不必要的走动。 8、洗涤衣物时，不要把水泼出池外；若发现地面有水渍，请先告知工作人员，并避免在有水渍处行走。 9、患儿入厕时需要家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。 10、请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动。 11、如服用镇静安眠药物，须拉好床护栏。 12、请将私人常用物品入置于柜内，保持走道通畅。 13、请您尽快掌握正确使用床栏、呼叫器；陪伴/抱患儿走动时请穿防滑鞋。以上情况充分告知患者（家属），我们也将采取相关措施，并希望得到您的配合，谢谢！ 护士签名：＿＿＿＿ 日期时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分监护人签名：＿＿＿＿＿ 与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 日期时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分 金乡妇幼保健院 JinxiangmaternalandChildHealthHospital 住院患者“新型冠状病毒肺炎”筛查表 （医护人员询问前请做好必要防护措施） 姓名： 性别： 年龄： 住院号：＿＿＿＿科室： 床号：问题1.您是否为境外、北京、武汉或湖北地区来诊人员？ 否 是（按照医院应对感染相关管控规定执行）问题2.您是否近期去过境外、北京、武汉或湖北地区？ 否 是（具体日期： 按照医院应对感染相关管控规定执行）问题3.您是否近期接触过境外、北京、武汉或湖北地区相关人员？ 否 是（具体日期： 按照医院应对感染相关管控规定执行）问题4.您近期接触的人群中是否有确诊患者？有聚集性发病情况？ 否 是（具体日期： 按照医院应对感染相关管控规定执行）问题5.近2周内是否有本地病例持续传播地区旅游居史住、史，或该地区患者接触史？ 无 有： 旅游史 居住史 基础史 （如回答有，具体日期： 并按照医院应对感染相关管控规定执行）问题6.您的家庭、工作单位，或您的孩子托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病（2人以上）？ 无 有 不清楚 问题7.您近期是否有如下症状/体征（可多选） 发热 寒战 乏力 干咳 鼻塞 流涕 腹泻咽痛 头痛 憋喘 气短 恶心 呕吐 胸痛 呼吸困难 肌肉酸痛 关节酸痛 结膜充血 以上均无其他： 如有上述相关症状/体征，请具体描述（包括时间、诱因、严重程度、用药史等，并依据具体情况进一步排查感染相关风险，必要时按照医院应对感染相关管控规定执行）。 提供信息的患者或家属承诺：已充分知悉贵院筛查依法依规进行，对筛查日的、筛查内容及注意事项已了解，并承诺所提供的信息准确真实，如