职业病诊断机构延续申请表.doc

XX省职业病诊断机构延续申请表 申 请 单 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： XX省卫生和计划生育委员会 制 单位名称 单位地址 电 话 邮政编码 传 真 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 联系电话 电子邮箱 证书证号 有效期 年 月至 年 月 职 业 病 诊断项目 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（