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医疗机构校验申请书 申 请 单 位：（章） 法 定 代 表 人 ： （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） 申 请 日 期 年月日 山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印 （中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用 小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4 、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求 ： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构 执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日