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医疗器械经营许可注销申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构 有效期限 代 码 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 联系人 注销原因 : 注销 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月