心力衰竭治疗进展.pptx

心力衰竭治疗进展心力衰竭定义心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭心力衰竭患病率及病死率患病率 有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF35%：3%或以上 65岁： 4%-6%病死率 2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80%病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病， 扩张型心肌病， 高血压心衰时神经激素激活 心脏损害 神经激素激活 RAAS交感神经 疾病进展 心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生 心衰症状：气短 乏力 液体潴留NYHA 心功能分级 I级无心衰症状 II级气短、乏力，轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状，日常活动受限 IV级 休息时出现症状心衰时神经内分泌调节变化儿茶酚胺 去甲肾上腺素RAAS 血管紧张素II 醛固酮 缓激肽 前列腺素-NO抗利尿激素 抗利尿激素 （血管加压素）心房利钠肽 心房利钠肽 脑钠肽 脑钠肽CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系RAAS系统阻断RAS血管紧张素原 (肝脏)胃促胰酶肾素抑制剂血管紧张素 I缓激肽ACEI羧氨酸血管紧张素 IIARBAT1AT2心衰治疗目的改善血流动力学，改善症状提高生活质量及运动耐力减少反复住院提高生存率对心衰的认识过程40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性肌力药90年代 神经内分泌紊乱ACEI ?受体阻滞剂 AA ARB洋地黄洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量是否降低死亡率？DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study) 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响6800例心衰患者，LVEF≤0.45 988例心衰患者，LVEF0.45随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验随访平均37月（最长5年）结果： 地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率药物干预左室重塑及心衰进展降低死亡率ACE抑制剂?受体阻滞剂醛固酮拮抗剂其他醛固酮拮抗剂 螺旋内脂醛固酮致水钠潴留，排钾醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变长期ACEI治疗发生脱逸现象RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级， 随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d（常规治疗基础上） 随诊24月 螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%， 任何原因死亡和住院危险降低 22% （P均0.0002)ACEI治疗心衰机制抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成↑，抗增生）ACEI临床试验CONSENSUS II 试验(Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992) 6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增多SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction)) (1991) 2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死亡或心衰住院降低26%（P0.0001)ACEI临床试验SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement ) (1992) 2231例AMI后3-16天，EF≤40%（溶栓及常规治疗基础上+captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡危险性19%（P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy) (1993) 1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗 随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27%（P=0.002)ACEI临床试验V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991) 比