重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书.docVIP

重庆市医疗保险特别疾病诊疗证明书 重庆市医疗保险特别疾病诊疗证明书 重庆市医疗保险特别疾病诊疗证明书 重庆市医疗保险特别疾病诊疗证明书 姓名 性 别 年纪 人员类型 任职□ 退休□ 社会保障卡单位 号名称 住院时间 住院 号 病史简介 诊疗部门意 见 年代日 医疗机构医疗保险工作部门 建议： 年代日 注：1．此表由基本医疗保险市级兼顾特别疾病诊疗机构相应专科副主任以上的医师 填写。 2 ．“病史简介”应简要记录病史、症状、体征及协助 检查结果。 3 ．“诊疗部门建议”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊疗。有不 舒畅记得找医生，千万不要小不舒畅酿成大问题