医学影像职称晋升专题报告（放射科）三.docx

副主任医师职称晋升专题报告 单 位：*** 姓 名：*** 现任专业 技术职务：主治医师 申报专业 技术职务：副主任医师 20**年**月**日 副主任医师职称晋升专题报告　 宫颈鳞癌胸膜转移病例专题报告 一、基本概况: 刘**，女，54岁，于20***.06.08-20***.06.23入住医院肿瘤科治疗(住院号:2000***)，共住院15天，于20***.07.03-20***.07.10第二次入住医院肿瘤科治疗(住院号:2000***)，共住院7天，于20***.07.24-20***.09.07第三次入住*医院肿瘤科治疗(住院号:20004**)，共住院45天。 入院情况:患者于20***.06.08因“宫颈鳞癌放疗后1年余，咳嗽、胸闷2月，左胸痛半月”为主诉入院。患者2016年1月无明显诱因出现阴道不规则出血，伴恶臭，下腹坠痛不适，至***县人民医院行妇科检查提示宫颈占位，行宫颈活检病理确诊“宫颈中分化鳞癌”。患者于2016.01.06于***市第五人民医院行同步放化疗，2016.01.08、2016.01.28行TXT70mg/m2120mgdl+NDP80mg/m260mgdl，2化疗2周期，宫颈癌适行放疗56Gy/28F，2016.02.06放疗结束后出院。期间阴道出血明显减少，下腹部坠痛不适减轻。2016.03.08至郑州大学第一附属医院就诊，妇科检查示侵及宫旁组织、盆壁，诊断“宫颈癌III期”，建议继续化疗。2016.03.09、2016.03.31、2016.04.26行TXT70mg/m2120mgdl+NDP80mg/m260mgdl，2化疗3周期，消化道反应I级，骨髓抑制II级，期间偶有腹痛、双下肢酸痛不适，对症处理后减轻，2016.05.***原方案化疗1周期，症状好转出院。院外口服中药治疗。2月前无明显诱因出现咳嗽、胸闷不适，在当地诊所输液治疗，效果差。近半月来，左胸痛不适，20***.05.22至***县人民医院就诊，行胸部CT示:左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚。行胸腔引流，仍胸闷胸痛，伴左下肢酸痛不适，今为进一步治疗入院，门诊以“宫颈癌放化疗后”收住***市第五人民医院肿瘤科。近半月来，患者神志清，精神可，饮食夜眠可，无阴道不规则出血，左侧胸痛，下腹部偶有坠痛不适，左下肢酸痛不适，小便正常，大便干，体重、体力较前下降。查体:T 36.2℃ ，P?92次/分 ，R 20次/分 ，BP?92/64mmHg，ECOG?1分，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，咽腔无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称、无畸形，两侧呼吸动度均匀一致，语颤正常，叩呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音、呼吸音稍低，未闻及明显胸膜摩擦音。2016.06.08***市第五人民医院CT“左肺下叶厚壁空洞，左侧胸腔少量积液，左侧胸膜结节样局限增厚”。 二、诊断的分析思路及相关业务工作开展 ???? 20***.06.08入院后CT检查示:左肺下叶斑片状高密度影，其内厚壁空洞形成，邻近左侧背侧胸膜局限结节样增厚，左侧胸腔少量积液。患者左侧胸痛明显，目前左侧胸腔积液及左侧胸膜增厚情况性质不明，肿瘤转移可能性大，考虑肿瘤患者免疫力低下易合并结核杆菌感染，建议至结核病防治所行相关检查。暂给予止痛、抗感染、增强免疫等对症治疗。向患者及家属讲明目前病情及所需检查，患者及家属表示理解。20***.06.13患者结核病相关检查均阴性，暂排除结核所致。针对当前患者顽固性胸水，倾向考虑胸膜转移可能，建议行CT引导下胸膜穿刺活检术。 ?医患沟通记录:入院后完善相关检查，查血常规、生化、凝血功能等，就患者既往病史，目前临床症状及CT诊断，拟行CT引导下左侧胸膜结节穿刺活检明确诊断，以助进一步诊治。患者耐受力较差，左侧胸膜结节最大径线23mm，间断咳嗽，胸膜活检可诱发咳嗽致胸膜严重划伤，可能造成气胸，引起胸闷不适进一步加重，严重时呼吸困难、休克甚至危及生命。以上情况详细告知患者及家属，患者表示理解并同意穿刺活检。 ?????CT引导下左侧胸膜结节穿刺活检术操作记录(20***.06.13):核对患者个人信息无误，悉心说明术中呼吸配合及注意事项。嘱患者于CT检查床取俯卧位，充分暴露穿刺部位皮肤，用间隔10mm等距金属栅纵向固定于患者左后胸壁，患者其它部位做好射线防护，平静呼吸后屏气，常规低剂量CT扫描(管电压100Kv，管电流120mAs)，于CT定位像显示左侧增厚胸膜处设定横断位CT扫描范围，定位线上界距离增厚胸膜上方约2cm，定位线下界设定于肋膈角下方约2cm，行层间隔5mm，层厚5mm扫描。于横断位CT图像上选择最佳穿刺点及穿刺路径，通过CT激光灯标识线及金属栅确定体表穿刺点并做好标记。带无菌口帽，打开无菌穿刺包，带无菌手套。以标记点为中心约5cm