中医护理病例讨论.pdfVIP

Xxxxxx 附属中医院 中医护理病历讨论记录 时间 2012 年 6 月 15 日 地点 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别 女 年龄 61 岁 住院号 入院诊断 糖尿病肾病（慢性肾衰）胁痛（胆囊炎？） 病历类型 疑难 √ 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√） 中 医 证 型 ： 肝 胆郁 施护原则：疏肝利胆，通腑泻浊，补益脾 参加讨论范围 本科讨论 热；阴阳两虚，浊毒 肾阴阳，兼顾活血化瘀 内蕴 参加人员 脾肾病科全体护士 讨论意见： Xxxx 护士长：今天我们针对 42 床 xxx 进行病例讨论，讨论的主要问题是：现存主要护理问题潜在 并发症及护理措施。现在请 xx 责任护士汇报病例。 Xx 责护（报告病历） ：患者入院前 9 小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主，伴恶心呕吐 胃内容物，非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便 4 次，里急后重，心悸、心累、呼吸困难，不伴身、 目发黄、粘液脓血便，无背部放射痛。未诊治，立即至我院门诊，于 2012 年 06 月 09 日 09 时 24 分 以 胁痛、慢性肾衰，胆囊炎？慢性肾功能不全 收入我科。舌质淡红，苔黄，脉弦数。 T36.7 ℃ P105 次 / 分 R25 次/分 BP220/110mmHg 既往 20 年前，患者体检时发现血糖升高，空腹血糖达 10mmol/L 以上，在 xx 附院明确诊断为 2 型糖尿病 ，先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖（具 体不详），血糖控制不佳。 3 年前因反复双下肢水肿，头晕，面色萎黄，恶心欲吐，视物模糊，伴 夜间阵发性呼吸困难，劳力性心累气促，先后在 xxx 附属医院 及 xxxx 医院 就诊，明确诊断为 慢性肾功能不全（尿毒症期） ，糖尿病肾病 ，2 年前在 xxxx 医院 行永久性右侧锁骨下静脉置管， 维持性血液透析 1 年余。有 结石性胆囊炎 史 10 余年。否认 肝炎、肺结核 等传染病史，否认外 伤史，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理，安置心电监护， 氧气吸入以 2min/h 。完善相关各项辅助检查，抗感染（奥硝唑、头孢唑肟） ，纠正贫血（促红素、 生血宁），胰岛素控制血糖。降压（氨氯地平，美托洛尔） ，补液支持，维持性血液透析每周 3 次。 对症止痛（消旋山莨菪碱） 。消炎利胆（消炎利胆片） 。查：肝功能： GLB ：31g/L ，ALP ：291u/L ， LDH ：290u/L ，心肌酶： CK-MB ： 32u/L ，肾功能： BUN ： 17.7mmol/L ，CREA ： 574umol/L ，空腹 GLU ：18.4mmol/L ，电解质：K ：5.5mmol/L ，CO2 ：16.1mmol/L ，FMN 3.61mmol/L ；Cys-c ：6.32mg/L ， AMY ：44u/L ，CRP： 11mg/L ，护理问题讨论：潜在并发症 Xxx 主管护师：本例患者，老年女性，营养失调：低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、 右上腹疼痛为主， 伴恶心呕吐胃内容物， B