病人的病情观察要点课件.pptVIP

患者的病情观察 病情观察的意义 ? 病情观察是指护士在工作中用视、听、嗅、触及辅 助工具来获得有关病人信息的过程。及时发现病人 病情变化，准确地掌握或预见病情并提供相应的治 疗和护理措施，促进病人康复、为医生确立诊断提 供参考依据，为危重病人的抢救赢得时间。同时也 是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的 标准之一。 病情观察的内容 一般情况 意识 生命体征 瞳孔 心理状态 一般情况观察 1 、发育 2 、饮食与营养 3 、表情与面容 4 、体位与姿势 5 、睡眠 6 、皮肤黏膜 7 、呕吐物、排泄物 表情与面容 ? 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，表情痛 苦，见于急性热病如大叶性肺炎、疟疾等病人。 ? 慢性病容：表现为面色苍白或黑暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性疾病如肿瘤晚期、慢性肝病、结核病人。 ? 危重病容 : 表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠， 双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹 膜炎等严重疾病的病人。 ? 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病病人 ? 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各类贫血病人 呕吐物、排泄物 要从时间、方式、性状、量、颜色、气味及 伴随症状等几个方面观察。 ? 颅内高压：喷射状呕吐伴剧烈头痛。 ? 有机磷农药中毒：大蒜味。 ? 肠梗阻：粪臭味。 ? 消化道出血：柏油样便。 ? 危重患者的病情观察 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快 速识别病人是否属于急危重症 —— T 、 P 、 R 、 BP 、 C 、 A 、 U 、 S 生命八征（ 1 ） 1 2 2 3 3 4 生命八征（ 2 ） 5 6 2 7 3 8 1 、体温（ T) 体温的变化： 体温突然升高，多见于急性感染的病人。 体温低于35℃，见于休克和极度衰竭的病人； 体温超过39℃可以局部用冷，时间为 20-30 分钟为宜，如 需反复使用，需间隔 1 小时。让组织复原防止发生继发效 应。体温超过 39.5 ℃全身冷疗，温水擦浴、酒精擦浴。 持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 存在问题 重症记录中缺失体温记录（每天至少 4 次） ? 电子体温枪的准确度。 ? 体温过低，后无复测记录。 ? 发烧患者，无降温后的体温绘制，升高者无 处理记录及跟踪测量直至体温降至正常，或 有“遵医嘱观察”文字描述。 ? 2 、脉搏（ P ） 脉搏的变化： 应注意观察病人脉搏的 频率、节律、强弱 的 变化，如出现脉率 低于 60 次／分或高于 140 次 ／分 ，以及 间歇脉、脉搏短绌、细脉 等，均 表示有病情有变化。 存在问题 ? ? ? 1 、脉搏短绌的患者是否按时测量，体温单上是否如 实记录？ 2 、脉搏低于 60 次 / 分时，是否还常规用洋地黄药物 3 、急性脉搏消失常见于外伤、栓塞和血栓形成。 3 、呼吸（ R ） 呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、 节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸 频率高于 40 次／分或低于 8 次／分，以及潮式 呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 潮式呼吸：呼吸由浅逐渐变深快再由深快转为浅慢，再经 一段呼吸暂停，又重复以上周期。多见于神经系统疾病。 存在问题 ? ? ? 1 、是否认真的数过患者的呼吸？一直在记录心率 /4 吗？能发现问题吗？患者的呼吸真的是 20 次 / 分吗？ 2 、当监护仪上显示呼吸 40 次 / 分的时候，你是如何 处理的？无视？停下来观察患者的胸廓起伏？查看 电极片的固定？ 3 、当患者的脉搏氧饱和度低于正常值时，你首先做 的是什么 ? 通知医生，观察一下呼吸状态，查看一 下探头位置……你能做到什么？ 4 、血压（ BP ） 血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒 张压、脉压的变化，特别是 观察高血压及休克 病人的血压 具有重要意义。如收缩压持续低于 70mmHg 或脉压低于 20mmHg ，多见于休克病人； 如收缩压持续高于 180mmHg 或舒张压持续高于 100mmHg ，是重度高血压的表现。血压受体位 、活动的影响 。 存在问题 1 、高血压给予降压组维持静点后无任何后续记录。 液路 50