病例分析(内科、全科)答案.pdfVIP

新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号： 001 病例摘要： 患者女性 ,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个 月来加重伴活动后心慌， 曾到医院检查说血红蛋白低 ( 具体不详 ) ，给硫酸亚铁口服， 因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮 14 岁， 7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体： T 36 ℃， P 104 次/ 分， R18 次/ 分， Bp 120/70mmHg ，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大 . 12 化 验 ： Hb 60g/L, RBC 3.0 10 /L, MCV70fl, MCH 25pg, MCHC30%, WBC 9 9 6.5 10 /L, 分类 : 中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260 10 /L ，网织红细胞 1.5%, 尿 蛋白 (-) ，镜检 (-) ，大便潜血 (-) ，血清铁 50 g/dl 。 时间： 准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点： 一、 诊断及诊断依据 ( 一 ) 诊断： 1. 缺铁性贫血 月经过多所致 2. 月经过多原因待查 ( 二 ) 诊断依据： 1. 月经过多 2. 化验：小细胞低色素性贫血 3.3. 血清铁低 二、 鉴别诊断 1. 慢性病贫血 2. 海洋性贫血 3. 铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查 1. 骨髓检查 +铁染色 2. 血清铁蛋白、总铁结合力 3. 妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 四、 治疗原则 1. 去除病因：治疗妇科病 2. 补充铁剂 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号： 002 病例摘要： 男性， 15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。 1 周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体： T37.5 ℃， P 80 次/ 分， R 20 次 / 分， Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽 (-), 心肺 (-) ，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征 (-) ，下肢不肿。 9 9 化