大隐静脉曲张病历.pdf

北京天健医院 科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 住 院 病 历 姓 名：XXX 职业：农民 民族： 汉族 性别：女 工作单位： 年龄： 60 岁 住址： cx 镇单集村 婚姻：已婚 供史者：患者本人 （可靠程度：可靠） 籍贯： xxxx 县 xxxx 镇 入院日期： 2015-01-21 ，08:00 记录日期： 2015-01-21 ，09:00 主 诉：双小腿内侧条索状包快 10 余年。 现病史：患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块， 平卧消失， 直立出现， 无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双 小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张” ，精 神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过 敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及 嗜好。 家族史 ： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5 ℃ P62 次/ 分 R18 次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股 沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜 无充血，巩膜无黄染。 角膜透明。 瞳孔两侧等大同圆， 对光反应灵敏， 颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动 正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部 听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性 啰音，心前区无局部隆起，心尖搏 动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm ，无抬举、 震颤及摩擦感。心浊 音界无扩大，心率 62 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理 性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情 况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 ： 双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双 胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 北京天健医院 科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 辅 助 检 查 检查日期 项目 结果 2015-01-21 三大常规 2015-01-21 小生化 2015-01-21 电解质 2015-01-21 凝血六项 2015-01-21 血流变 2015-01-21 X 线检查 2015-01-21 血管彩超，心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师： XXX 北京天健医院 科 别 外 科 病 区 床 号 6 住 院 号