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第三章 病例分析——急腹症 字体： 大 中 小 打印： 省纸版 清晰版 自定义 急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。 病 因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。 （2 ）细菌入侵。 临床病理分型 （1）急性单纯性阑尾炎； （2 ）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎； （3 ）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎； （4 ）阑尾周围脓肿。 临床表现 1. 症状 （1）转移性右下腹痛。 （2 ）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。 （3 ）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。 2. 体征 （1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。 （2 ）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3 ）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿 块或阑尾周围脓肿的诊断。 （4 ）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌 试验。 辅助检查 1. 实验室检查 9 白细胞计数可升高到 10～20 ×10 /L ，中性粒细胞比例升高，核左移。 2. 影像学检查 立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气， B 超可发现肿大的阑尾或脓肿， CT可发 现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于 B 超。 鉴别诊断 1. 消化性溃疡穿孔： 常有消化性溃疡病史， 突发上腹痛， 查体肝浊音界缩小或消失， 查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游 离气体。 2. 妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹 腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿 HCG 阳性，血 HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合 B 超一般不难鉴别。 3. 右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到 多量红细胞，结合 B 超、 X 线一般不难鉴别。 治疗原则 1. 原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。 2. 对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过 72 小时或已形成炎性肿块有手术 禁忌证者，可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。 例 题 病侧摘要 男性， 33 岁，转移性右下腹疼痛 8 小时。 患者 8 小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后 症状无明显缓解， 约 2 小时前腹痛转移至右下腹部， 伴发热、 腹胀， 排便有里急后重感。 既往体健。 查体： T 39 ℃。 P 98 次／分， R 20 次／分， BP 110 ／70mmHg，下腹部有压痛、反 跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 9 腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞 16.0 ×10 ／L，中性粒细胞 90%。腹部 X 线 透视可见中腹部有 2 个小气液平面。 分析步骤： 1. 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 急性化脓性阑尾炎 局限性腹膜炎 诊断依据： （1）中年男性，急性病程。 （2 ）上腹部阵发性隐痛 8 小时， 伴恶心、 呕吐， 2 小时前转移至右下腹部， 伴发热、 腹胀，排便，里急后重。