心血管科教学查房记录—冠心病.docx

心血管科教课查房记录—冠芥蒂 心血管科教课查房记录—冠芥蒂 PAGE / NUMPAGES 心血管科教课查房记录—冠芥蒂 精选文档 广东省第二中医院心血管 2 科教课查房记录表 组织查房： □科教科 □科室 □其余 查房种类： □疾病查房 □教课查房 □惯例评论性查房 □其余 查房对象： □科内医生 □住院医生 □轮转医生 □住培医师 □实习医生 □其余人员 查房形式： □床边 □示教室 查房方法：□预告式□随机□其余 病区：心血管 2 区 查房时间： 带教教师： 职称： 查房题目： 学时： 记录： 参加人员署名： 缺席人员： 查房目的： 对冠芥蒂的掌握状况 查房要点： 冠芥蒂的问诊及造影指征 查房过程记录：（包含病案、议论问题、解决问题等） 实习医师报告病史记录 ：病例介绍： 患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。症见胸骨后闷痛感，每次连续约 30 分钟，活动时加重，歇息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘气， 无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。查体：胸廓双侧对称无畸形，双 肺呼吸运动度对称，肋空隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。既往高血压病 10 余年，血压最高达 180/90mmHg，平常服用“硝苯地平控释片 30mg qd”控制血压，血压控制尚可。 2 型糖尿病 10 余年，当前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”，自诉血糖控制可； 住院诊疗：中医诊疗：胸痹心疼病（胸阳不振，痰淤内阻） 西医诊疗： 1.胸闷痛查因：冠芥蒂？； 2.高血压病 3级 很高危组；型糖尿病 2. 主治教课查房医师查房内容： （1）盘问增补病史、要点体检、协助检查等： 患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg， 双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异样，位于第 5 肋间左 锁骨中线内侧。触诊心尖搏动未涉及异样，地点同上，无震颤，没心包摩擦感。心律齐， 心音有力，未闻及显然病理性杂音。 住院后查 BNP：；HbA1c：7.7%；血脂四项示： TG：，HDL ：，LDL ：，TCHO ：；心梗三项、心 酶四项未见显然异样。心脏彩超示：左心稍大，主动脉瓣封闭不全（稍微） ，二尖瓣封闭不全（中 -重度），左心室缩短功能正常低值（依据二尖瓣返流从头评估） ，左心室舒张功能减低（ I 级）；于 8 月 16 日行冠脉造影， LM 未见显然狭小，LAD 远段见 70-75%长狭小病变，血流 TIMI3 级， LCX 近中段见 80-90 长狭小，血流 TIMI3 级； RCA 全程洋溢性狭小，最窄处约 90%狭小，血流 TIMI3 级，先于 RCA 行 PCI 术，拟择期前进一步手术治疗 （2）发问内容及相应实习医师、住院医师回答下列问题的记录： 一、冠芥蒂的定义 . 精选文档 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭小或堵塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）致使心肌缺血缺氧或坏死而惹起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠芥蒂，亦称缺血性心脏病。 二、冠芥蒂的分类有哪些 冠芥蒂分为急性冠脉综合征 （ACS）和慢性冠脉病 （ CAD或称慢性缺血综合征 CIS）两大类。前者包含不稳固型心绞痛（ UA）、非 ST 段抬高性心肌梗死（ NSTEMI）和 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI），也有将冠芥蒂猝死也包含在内；后者包含稳固型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如 X 综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力弱竭（缺血性心肌病） 。 三、冠脉造影的指征有哪些 (1)诊疗性冠状动脉造影 ①指导治疗的冠状动脉造影、明确病因诊疗的冠状动脉造影、 非冠状动脉疾病重要手术前的冠状动脉造影；诊疗性冠状动脉造 影患者胸痛不适或憋闷，与劳苦等要素没关，不可以随硝酸 盐制剂或 歇息等举措缓解上腹部症状，无食管、胃与胆管疾病，或经治疗不 能缓解，须与心 绞痛鉴识出缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位 素心肌断层显像无缺血客观指征者。 ②动向心电图（ Holter) 或运动试验居心肌缺血客观指征，但无临床症状者。 ③高通气综合征（过分换气综合征）的患者居心肌缺血指征 者。 ④心电图 T 波异样 (倒置、低平或抬高）或非特异 ST-T 改变 (低平或抬高 )需清除冠芥蒂者。 ⑤为安全或职业特别需要，需除外冠芥蒂者，如飞翔员或高空 作业人员有胸部不适者。 (2)指导治疗的冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各样无 创性检查证明居心肌缺血的冠芥蒂患者，冠状动脉造影可供给确 切的冠状动脉病变和范围及左心室功能状况，为进一步制定治疗 方案供给客观依照。 (