内科门诊病历模板.docx

门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自 服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等， 左/右清音，呼吸音清。心率： 85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各 瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ? 上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ? 上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无 恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率： 85 次/分，心律齐，未闻及杂音 . ? 上感 2 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心 脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，