持续质量改善的思维与运用.pptxVIP

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持续质量改善思维与运用 ;我们所处的大环境…..;搭飞机VS进医院的危险性;;;;寻找提升安全的机会!;发展正向的病人安全文化; 成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题;Just culture-公平文化;Reporting culture-通报文化;Informed culture-知识文化;提升通报文化的参考作法;事件分析的参考方式;2013年事件通报-全年811件;常用分析手法;病人安全的風險管理工具;正向文化创建是件容易的事吗???;RCA案例分享;主护在为病患给药时,给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。;SAC严重度;異常事件決策樹;时间序列表——事件经过;流程图;鱼骨图;近端原因;根本原因;行动一&二:确定LASA药品目录,制定LASA药品管理制度并进行教育;优化医令系统开立方式;行动三: LASA药品的标识;;行动四:给药作业SOP修订及全院护理演讲教育;行动五:三级品管稽核和持续改善;以病人为中心—全人照护;;持续质量改善工具之一 品管圈;;标竿学习;鲶鱼效应;QCC -Quality Control Circle;品管圈活动沿革;马斯洛(Maslow) 1908.04.01-1970.06.08;怎样的人可以当圈长?;QCC活动步骤;收集期间:**年*月*日~**年*月*日,白班08:00-16:00,住院病患人次共计1462人次。 收集方式:以查检表置于护理站呼叫铃主机旁,凡护理站工作人员接应呼叫铃响后,均登记于查检表中。;柏拉图;解析的步骤;何时使用特性要因图;;为何点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高?;真因验证-柏拉图案例;是一个不断问为什么的过程;;;;对策拟定一览表;;标准化步骤说明;说明(图示);;持续质量改善-管理→改善;欢迎大家莅临 感谢聆听;9、要学生做的事,教职员躬亲共做;要学生学的知识,教职员躬亲共学;要学生守的规则,教职员躬亲共守。3月-213月-21Tuesday, March 23, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。08:11:4608:11:4608:113/23/2021 8:11:46 AM 11、一个好的教师,是一个懂得心理学和教育学的人。3月-2108:11:4608:11Mar-2123-Mar-21 12、要记住,你不仅是教课的教师,也是学生的教育者,生活的导师和道德的引路人。08:11:4608:11:4608:11Tuesday, March 23, 2021 13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇,谁就心想事成。3月-213月-2108:11:4608:11:46March 23, 2021 14、谁要是自己还没有发展培养和教育好,他就不能发展培养和教育别人。23 三月 20218:11:46 上午08:11:463月-21 15、一年之计,莫如树谷;十年之计,莫如树木;终身之计,莫如树人。三月 218:11 上午3月-2108:11March 23, 2021 16、提出一个问题往往比解决一个更重要。因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已,而提出新的问题,却需要有创造性的想像力,而且标志着科学的真正进步。2021/3/23 8:11:4608:11:4623 March 2021 17、儿童是中心,教育的措施便围绕他们而组织起来。8:11:46 上午8:11 上午08:11:463月-21

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