出院病人随访表.docx

出院病人随访表 姓名 性别 年龄 住院号 单位 住址 联系电话 住院治疗结果 □治愈 □好转 □无变化 □恶化 出院诊断 随访日期 ＿＿年＿＿月＿＿日 随访方式 □电话随访 □接受咨询 □上门随诊 □书信联系 随访内容 1 目前情况 □无症状 □新出现症状 □原症状持续 □需就诊 2 生活方式 □吸烟＿支 / 天 □饮酒＿两 / 天 □有氧运动＿次 / 天 3 服药依从性 □规律 □间断 □不服药 4 药物不良反应 □无 □有＿＿ 5 用药情况 药物名称 1＿＿ 药物名称 3＿＿ 健康处方 ： 药物名称 2＿＿ 药物名称 4＿＿ □慢性支气管炎