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病历书写规
病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医 院
医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料 , 为临床
教学科研等工作提供依据,并具有法律效力。各级医院必须高 度重视病
历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反 应
一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共 同学
习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及容
一、 门(急)诊病历容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病
历 记录、化验单《检验报告》、医学影像检査资料等。
二、 门 (急)诊病历首页容应当包括患者、 性别、出生年月、民 族、
婚姻状况、职业、工作单位、住址,药物过敏史等项目。
三、 门 (急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初 诊
病历书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳 性体
征、必要的阴性体征和辅助检査结果、诊断及治疗意见和医师签 名等。
复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必 要
的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患 应当书写留观期间的观察记录。
者,
住院病历书写要求及容
住院病历容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、
化验单(检验报告)、医学影像检査资料、特殊检査(治疗)同意书、
手
术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记 录、
出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论 记
录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、査体、辅 助检査
获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院 志的书写
形式分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时入出院 记录、 24 小
时入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后 24 小时完成 ;
24 小时入出院记录应当于患者出院后 24 小时完成 ,24 小时入院死亡 记
录应当于患者死亡后 24 小时完成。
(一)患者一般情况容包括、性别、年龄、民族、 姻状况、出
三、人院记录的要求及容:
生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等
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