旅行保险合同变更申请书天猫店专用.pdf

旅行保险合同变更申请书（天猫店专用） 保险单号码 淘宝旺旺号 淘宝的订单号 变更类型 变更原因及内容 因下列原因，申请解除保险合同： 直接退保 （须在保险生效前提出申请） 1?匚|使领馆拒签 （附使领馆拒签证明） 2. 匚|公司原因取消行程 3. 匚|个人原因取消旅行 □其他，请详述： 变更申请人声明： 1. 本人明白并同意：上述申请内容均真实无讹，申请按此变更合同内容，所述内容变更经贵公司同意并在保险合同上批注后生效； 2. 本人明白并同意：保险合同生效后，贵公司不接受任何变更保险合同的申请，本人亦不会申请变更保险合同。 申请日期： 投保人签名： （亲笔签名） 被保险人签名： 年 月 日 退保银行帐号（必须是投保人的银行卡 / 存折）： 账户持有人 姓名 开户银行 分行及支行名称 退保 金额 银行帐号 省 市 银行 分行 支行 保险公司批注栏 美亚财产保险有限公司浙江分公司同意以上变更申请。 经办人 ___________________________公司授权代表签章 ___________________________________日期 __________________________________