膝关节痛和活动度临床指南.pptxVIP

发病率 半月板损伤是第二大常见膝关节损伤，发病率为 12%?14%，大约每100000 人就有61例发病。 其中合并前交叉韧带（ACL）损伤的发生率较高，占有 22％?86％。美国，所有骨科手术中有 10％?20％的病例为半月板手术，每年约有 850000例患者。 根据膝关节镜手术的研究，关节软骨病变的患病率报道在 60％?70％之间。单纯关节软骨损伤的发生率（30％）低于非单纯关节软骨损伤的发生率（70％）。关节软骨损伤中有 32%?58％是由创伤及非接触性机制所造成的。所有病例中有 64%的软骨损伤直径不到 1 厘米。软骨损伤的最常见位置是股骨内侧髁和髌骨关节面。内侧半月板撕裂（37％）和 ACL断裂（36％） 是伴随关节软骨损伤的最常见损伤。 病理解剖特征内侧和外侧半月板覆盖在胫骨的上方。每个半月板都由纤维软骨组成且呈楔形。外侧半月板趋向于圆形，而内侧半月板近似于新月形。外侧半月板比内侧半月板活动度大。在承重时半月板将应力分散，提供减震保护，充当继发性关节稳定器，促进关节滑动，防止过伸，并保护关节边缘。据报道，半月板撕裂与 ACL撕裂的患者病史类似，比如，在接触或非接触的状态下突然转向，会有“砰”的响声。 ACL 首次损伤后，随着时间的推移，内侧半月板撕裂的发生率会增加，而外侧半月板撕裂并非如此。 ACL断裂后长期延误重建与半月板损伤的高发生率存在相关性。 覆盖膝关节滑动面的关节软骨是透明软骨。透明软骨减少滑动面之间的摩擦，通过震荡吸收作用缓冲挤压效应，在正常情况下起到抗磨损作用。关节软骨损伤可能由严重创伤或者反复微创所致。某些关节面损伤的人群并不寻求治疗。尽管许多病变是非进展性的，而且一直也无症状，但是，有专家认为，这些病变如果不及时治疗，即使很小无症状的病灶也可能逐渐扩大，最终产生疼痛。应用最广泛的四种手术方法是关节镜灌洗和清创、微骨折、自体软骨细胞移植（ACI）和骨软骨移植（OATS）。临床过程Ⅲ 部分半月板切除术的年轻患者短期功能疗效非常好。远期预后也很好：在术后 10 年的随访期内，平均 Lysholm 评分范围为 80/100?99/100。手术侧肢体膝关节伸肌力量较低，单腿抬高能力（单腿从坐位到站立位）降低。ⅢⅢ Matthews 和 St-Pierre研究了关节镜半月板部分切除后的膝关节屈伸等速肌力。患侧膝股四头肌的肌力较术前低 15％。患侧的股四头肌肌力 4?6 周后增加到术前水平，但是仍然比健侧低 12％~14％。患侧的腘绳肌肌力术后 2 周内恢复到正常水平。ⅡⅣ Roos 等 113进行了一项前瞻性研究以评估患者半月板切除的预后。他们发现 40％患者受伤前积极参加体育运动，术后 3 个月减少了活动。根据Lysholm 评分，从术前到术后患者情况显著改善（术前的 61/100 到术后的74/100） Logan 等 76最近发表的一项研究调查了优秀运动员中半月板修复的远期疗效。从受伤到手术的平均时间为 7 个月。 平均随访时间8.5年。绝 大 多 数 （81％）的运动员重返运动，且大部分回到了损伤前的竞技水平。 关节软骨修复研究的方法学质量仍普遍较低，绝大多数为 4 级（病例系列研究）。尽管与术前相比患者在临床预后疗效评价时有所改善，但是有限数量的随机对照试验表明，没有任何手术显示出优于其它技术的共识。对于面积较小的（小于 2 平方厘米）关节软骨损伤，首选微骨折手术进行治疗，因为它不仅操作简单，且极具成效益。 C与半月板和关节软骨损伤相关的膝关节疼痛和活动受限可由接触或非接触性事故造成，从而导致一个或多个结构损伤。临床医师应该对确认的半月板或关节软骨病变、半月板或软骨术后相关的关节活动度、运动控制、力量以及肢体耐力情况进行评估。 风险因素Ⅲ 在一项多中心回顾性研究中，Tandogan 等研究了可能伴有 ACL撕裂的半月板和软骨损伤以及损伤与年龄、初次损伤时间以及运动参与程度之间的关系。只有最初 ACL损伤后时间可以对内侧半月板撕裂进行预测。初次 ACL损伤后时间和年龄均对外侧半月板撕裂具有预测性。 损伤前对高水平运动的参与以及损伤后膝关节的松弛度对晚期（伤后 90 天以上）半月板或韧带手术的患者具有预测作用，但是预测值过弱，无临床价值。ⅢC 临床医师应将年龄和伤后较长的时间作为半月板损伤的诱发因素。参与高水平运动的患者或 ACL损伤后膝关节松弛度增加的患者将来都更有可能接受半月板手术。ⅡC在从 ACL 损伤日期到 ACL重建手术日期这一时段内，软骨损伤的可能性每月都在增加。对于年轻患者（17-40 岁），既往膝关节手术史以及女性会降低软骨损伤的可能，但是较大的年龄可能会增加软骨损伤。而在大龄患者中（大于 40岁），半月板撕裂以及既往膝关节手术史的存在会增加软骨损伤的可能，而女性的可能性降低