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三级医院评审自评工作计划 三级医院评审自评工作计划 PAGE / NUMPAGES 三级医院评审自评工作计划 医院等级医院评审 自评工作总结 近来几年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格比较《江苏省三级综合医院评审标准推行 细则》标准，实时发现弊端与不足， 运用新的质量管理系统， 以病人为中心，睁开了大量卓有见效的工作，连续提升医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务，现将详尽情况报告以下： 一、 加强组织领导，一致思想认识，提升迎评工作效率和管理水平 我院“三甲” 评审工作自 2014 年 11 月启动，院领导高度重视， 党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，连续提升医疗质量，保证医疗安 全，改进医疗服务”作为 2015 年医院最重要事务来抓，成立与健全“质量与安全监控”组织与工作体系，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，依照《细则》的章节内容和院领导分工，成立了 7 个工作小组，从职能科室和临床一线抽调 8 名中青年骨干充分和加强迎评办力量， 并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总 责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有办理，全员参加三甲的工作体系。 医院成立了三甲医院迎评工作例会制度、微信沟通制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会讲和联系员会议，每周报告迎评准备工作进展情况，对发现的问题实时整改，关于交织内容、多部门合作工作，指定特地科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提升了工作效率。 院领导特别是院长、 书记经常亲自深入两院区临床一线， 帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完满的科室找出问题，督 优选文库 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真切上升到了 “一把手工程”。各科室、班组组织睁开了广泛的学习《细则》、意会精神，改进工作、迎接 评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急方案演练等，形成了白天正常上班不误工，夜晚加班学习不放松的优秀氛围。 二、加强医院管理，采用有效措施，促使内涵建设与管理水平不断提升 （一）加强学习，内外结合，促使管理，提升医院整体水平。 《细则》涉及七个章节，是一个错杂的系统工程。三甲办一致拟定并执行《高效三甲 内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。拟定《关于三甲事务文档追踪管理记录的管理 方法》，同时规范分类事务，一致事务编码，一致 PDCA管理模板，最后由三甲办一致文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室相关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学隶属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。 邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动， 易尚添诚企业管理咨询有限企业周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。 （二）校正职责，完满制度，规范流程，促使管理水平登台阶。 俗话说“没有规矩，不行方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利 睁开的有效保障，更是保护患者安全的有效保障。医院依照《细则》要求， 结合医院特色，依照科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各 部门校正、完满我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作 流程、各级各种人员岗位职责以及应急方案，并组织全员培训与核查，力争 做到全员认识，重点掌握。各部门依照应急方案编制剧本，并进行演练，事 后总结，依照演练中存在的问题进行纤弱性解析， 并拟定防范和抢救的措施。 2 优选文库 这样屡次整改提升，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也获取进一步加强。 三、加大投入力度，重申连续改进，保证等级医院迎评工作获取实效。 （一）加快院区建设，更新医疗设施，改进就医环境。 为加快医院建设发展，合理分派卫生资源，更加优化医院布局，依照市政府的一致规划，经过四年多的艰辛努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民公众供应了又一处优秀的就医环境和优秀的医疗服务资源。 （二）狠抓医疗质量、落实目标安全、连续整改提升。 医院向来坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步加强质量管理，严格规章制度，加强质量督查，睁开基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大加强，医疗质量水平进一步提升。 (1) 加强院科督导检查，促使质量安全控制 医院实时调整、完满了以 院长为第