胰岛素自身免疫综合征诊治.docx

胰岛素自身免疫综合征诊治 胰岛素自身免疫综合征诊治 PAGE / NUMPAGES 胰岛素自身免疫综合征诊治 胰岛素自己免疫综合征的诊治 胰岛素自己免疫综合征的诊治 一、病例患者女性， 39 岁，因“怕热、多汗 1 年，频频意识 不清 18 d”于 2010 年 4 月住院。患者 1 年前出现怕热、多 汗、心悸， 6 个月前在当地医院诊疗为“甲状腺功能亢进” ， 曾服用他巴唑，治疗不规则，症状无好转。 18 d 前起频频出 现头晕、浑身乏力、饥饿感，多于清早 2： 00 ~6：00 出现， 进食后缓解；曾 2 次因神志不清而被紧迫送医院，查血糖为 1.7 mmol/L ，静脉注射葡萄糖后神志转清。 既往无糖尿病史， 否定使用胰岛素和口服降糖药史。体格检查：体温  36. 8C， 脉搏 90 次 /min ，血压 120/70mm Hg （ l mm Hg=0. 133 kPa ），身高 161 cm，体重 53 kg。体重指数 20.4 kg/mz 。神志清楚；无突眼征； 甲状腺Ⅱ度肿大， 未涉及结节， 可闻及血管杂音； 双手震颤；其余查体无异样。协助检查： TT3.85 nmol/L （参 考值，下同）、（ 67 - 163）、FT9.2 pmol/L 1.84 -7.39 ）、（ 8. 36 -29. 6）、TSH6 620 pmol/L ， 提示为高胰岛生性低血糖症。 口服葡萄糖耐量 -胰岛素开释试验结果见表 1，提示存在糖耐量受损和高胰岛素血症，血胰 岛素水平不随血糖水平变化。内镜超声提示“胰颈部低回声 占位，胰头部分血供增加” ；腹部 CT 提示“胰头部左肾水平可见片状低密度灶，增添扫描未见显然加强，考虑为局部脂 肪聚积（脂肪瘤可能） ”。二、背景 胰岛素自己免疫综合征 （ insulin autoimmune syndrome ，IAS ）是低血糖症的病因之一，临床主要特色为从未使用过胰岛素的患者发生严重的自觉性低血糖症，血浆胰岛素自己抗体 insulin autoantibody ， IAA ）活性和免疫反响性胰岛素水平 均显然高升。 1970 年日本学者平田初次报导 lAS ，到现在全世界陆续报导约 400 例，大部分报导来自日本。在日本， IAS 是自觉性低血糖症的主要病因之一，居第三位。在我国 IAS 属少见病， 1985 年报导了首例。日本的研究资料显示， IAS 在各年纪段均有发病， 40 岁以上多觅，发病顶峰为 60~69 岁； 20 ~29 岁男女发病率比率为 1：4，其余各年纪段男女发病率无差别。 三、临床剖析 本研究以“胰岛素自己免疫综合征”为重点词在中国知识资 源总库（ http：//www. ）检索了 1990 年至 2010 年的 IAS 病例报告，包含本例在内共 51 例。总结剖析以下。 1.发病体制： IAS 的发病体制还没有完整说明， 携带 DRBI*0406 的 HLA-Bw62/Cw4/DR4 是主要易感基因，当前以为自己免疫性疾病和含巯基药物是发病的重要诱因。日本的文件报 道， lAS 患者约 35%伴有 Graves 病； 41% 应用含巯基药物后 发病，此中服用他巴唑者占 49%。在 51 例病例中， 伴 Graves 病者占 58. 8%（ 30 例）。伴发其余自己免疫病者占 9.8%（5 例）；服用他巴唑者占 51. 0%（26 例）；无显然诱因者占 19. 6% （10 例）。≤ 50 岁和 50 岁的患者中，无显然诱因者分别为 l 例和 9 例，有诱因者分别为 26 例和 15 例。与 50 岁的 IAS 患者对比， 50 岁的患者中无显然诱因者比率较高。故关于 50 岁以上、 出现高胰岛生性低血糖症者， 即便无自己免疫性 疾病或应用含巯基药物也应试虑 IAS 可能。 几乎所有 Graves 病患者均有应用含巯基药物史， 所以这二者 与 IAS 的关系还有待进一步商讨。 在 51 例病例中，1 例 Graves 病患者在未服用巯基药物的状况下出现 IAS 。有研究发现，部分 Graves 病患者服用含巯基药物前血清中已存在 IAA ，此中一部分用药后 IAA 转为阴性。这提示 Graves 病自己所惹起的自己免疫杂乱能引发 IAS 。鲁扬等对 Graves 病他巴唑治疗前后 IAA 水平变化的研究显示， 160 例初发 Graves 病患者用药前均未检出 IAA ；用药 12 周、24 周时分别有 33.8%（ 54 例）、 35. 0%（56 例）检出 IAA 。这提示他巴唑是 IAS 的重要诱因。 2.临床特色：频频低血糖发生的同时可伴有糖耐量受损或糖 尿病。其体制为：当自己抗体与胰岛素联合时，胰岛素不可以 发挥其生理作用， 造成高血糖； 当自己