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2019 夏令营报名表
2019 “我是小农夫”夏令营报名表
学生基本信息
姓名: 性别: 年龄: 血型:
身份证号(购保险用) : 照片
身高: 体重:
参与时间 第一期( ) 第二期( )
父亲姓名 工作单位 联系电话
母亲姓名 工作单位 联系电话
详细家庭住址
所在学校及班级
学生身体情况: (为保证出游安全,准确掌握学生身体健康状况, 针对性安排学生参加活动,
防止意外事件发生,请家长如实填写以下内容,不得隐瞒,否则后果自负,谢谢合作! )
有无过敏史: □ 无 □ 有 详述: __________________________________
有无食物忌口: □ 无 □ 有 详述: _________________________________
有否患有重大疾病: □ 无 □ 有 详述: _____________________________
有无晕车现象: □ 否 □ 有 详述: __________________________________
能否正常参加户外活动: □ 否 □ 能
体质情况: □ 良好 □ 较弱 详述: _________________________________
其他特殊身体情况: __________________________________________________________
以上信息均为学生实际情况,已如实填写!
家长签字:__________ 学生签字:_________
填写日期: ____年____月____ 日
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