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医疗工伤生育保险参保单位登记表 医疗工伤生育保险参保单位登记表 PAGE / NUMPAGES 医疗工伤生育保险参保单位登记表 单位名称： 登记种类 单位种类 组织机构代码 赞同成立信息 主管部门 隶属关系 参保单位法人代 表或负责人 参保单位专管员 单位地址 参保人员信息 所属分支 机构信息 参保时间 单 位 意 见  医疗工伤生育保险参保单位登记表 年 月 日 新参保 单位分立 单位合并 跨兼备范围外转入 其他 机关 事业 社会合体 企业 其他 单位编号 赞同单位 赞同文号 赞同日期 有效限时 经费本源 全额 差额 自收自支 企业化管理（是、否） 中央 省属 其他 姓名 联系电话 证件名称 证件号码 姓名 所在部门 联系电话 邮编 任职职工 基本医疗 退休人员 公务员医疗补助 工伤 参加险种 生育 人员合计 大额保险 负责人 名称 地址 经办人：（签字） 法人：（签章） 医保 经办 审察人：（签章） 机构 （单位盖章） 建议 主管局长：（签章） 年 月 日 年 月 日 填表人： 联系电话： 基金征缴部（公章）