压疮护理进展综述.docx

精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 压疮护理进展摘要 :压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标；同时压疮的防护是临床护理工作的难点之一，正确作好患者的护理评估，针对不同患者实行不同护理措施，同时加强基础护理， 实行有效预防措施， 能有效降低压疮的发生率；关键词 : 压疮，护理进展压疮是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍， 皮肤和皮下组织不能得到所需养分物质而失去正常的功能，形成血液堵塞的坏死状态；一旦发生，不仅给患者增加痛楚，加重病情，严峻时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，准时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率；近年来， 国内外对压疮 压疮护理进展 摘要 :压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的 指标；同时压疮的防护是临床护理工作的难点之一，正确作好患者的护理评估， 针对不同患者实行不同护理措施， 同时加强基础护理， 实行有效预防措施， 能有 效降低压疮的发生率； 关键词 : 压疮，护理进展 压疮是由于身体局部组织长期受压， 导致血液循环障碍， 皮肤和皮下组织不 能得到所需养分物质而失去正常的功能，形成血液堵塞的坏死状态；一旦发生， 不仅给患者增加痛楚，加重病情，严峻时可继发感染引起脓毒败血症危及生命， 准时应用有效的护理预防措施， 可大大降低压疮发生率； 近年来， 国内外对压疮 及其治疗提出了新概念，新方法，现将压疮护理进展进行论述； 1. 压疮概念的更新 1.1 2021 国际 NPUAP-EPUAP 压疮定义［ 1］：压疮是指皮肤或 /和皮下组织的 局部损耗， 通常位于骨突出部位； 这种损耗一般是由压力或者压力联合剪切力引 起的； 1.2 压疮的分期 2021 国际 NPUAP-EPUAP 压疮分级系统［ 1］ ：I 期：指压不变白的红 肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿， 且皮肤完整； 肤色深的可没有 明显的压红， 但颜色可能与四周皮肤不同； 与邻近组织相比， 该部位可能有疼痛， 硬肿或松软，温期较热或较冷； II 期：真皮层部分缺损，表现为一个浅表开放的 红粉色创面，四周无坏死组织的溃疡；也可表现为完整的或开放 /破溃的布满浆 液或血清液体的水疱； 创面为一个有光泽的或干燥的四周无坏死组织或淤肿的浅 表溃疡； III 期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼，肌腱或肌肉暴露； 有腐肉，但未涉及深部组织；可有潜行和窦道； IV 期：组织全层缺损，伴有骨 骼，肌腱或肌肉的暴露； 伤口床可能会部分掩盖腐肉或焦痂， 经常会有潜行和窦 道；不行分期：皮肤全层或组织全层缺损 —— 深度未知， 缺损涉及组织全层， 但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色，棕褐色，灰色，绿色或棕色） 和/或焦痂（棕褐色，棕色或黑色）所掩盖；无法确定其实际深度，除非完全清 除坏死组织和 /或焦痂以暴露出创面底部； 这种情形可能属于 III 期或者 IV 期； 第 1 页，共 5 页 精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 足跟部固定的焦痂（干燥，附着紧密，完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应当被清除；可疑深部组织损耗期—— 深度未知，由于压力和 /或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上显现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水疱； 与邻近组织相比， 该区域的组织可先显现疼痛，硬肿，糜烂，松软，较冷或较热；深部组织损耗在肤色深的个体比较难诊断；此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会 足跟部固定的焦痂（干燥，附着紧密，完整且无红肿或波动性）相当于 “机体天 然的（生物的）遮盖物 ”，不应当被清除；可疑深部组织损耗期 —— 深度未知， 由于压力和 /或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上显现局部紫 色或黑紫色， 或形成充血性水疱； 与邻近组织相比， 该区域的组织可先显现疼痛， 硬肿，糜烂，松软，较冷或较热；深部组织损耗在肤色深的个体比较难诊断；此 期也包括在黑色创面上形成的水疱， 可能会进展为被一层薄的焦痂掩盖； 即便接 受正确治疗，也可能会快速进展成为深层组织的破溃； [1] 2. 压疮的评估和预防 2.1 压疮的评估 压疮预防护理治理应做到“五早五到位” 2.1.1 五早①评估，患者入院 24h 内进行压疮危急因素首次评估；②早报告， 确认压疮高危患者， 立刻报告护士长， 特别病例 24h 内向科护上长， 护理部逐级 上报；③早落实，依据患者病情立刻落实各项护理措施；④早指导，对特别病例 护士长，护理部应准时会诊制定针对性及相宜性的护理措施； ⑤早督查，护士长， 护理部 1～ 2d 督查高危患者护理质量； 2.1.2 五到位①落实到位，制定护理措施落实到位；②评估评判到位，压疮 危急因素动态评估， 患者皮肤情形及压疮发生