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医疗器材经营同意证申请表格 医疗器材经营同意证申请表格 PAGE / NUMPAGES 医疗器材经营同意证申请表格 受理号： 医疗器材经营企业同意 申 请 表 申办企业名称：（盖章） 法定代表人（签字） ： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、正确、完满、不得涂改。 2、其他申报资料，应一以致用 A4 纸，注明目录及页码并装订 成册。 3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品督查管理部门 或其委托的受理部门。 企业基本情况 企业名称 建立日期 隶属单位 全民○ 集体○ 股份○ 联营○ ○专营 经济性质 中外合作○ 经营方式 ○兼营 中外合资○ 外商独资○ 企业固定财富 流动资本 企业法人代表 职 称 从事医疗器材经营 （学历） 管理工作年限 企业负责人 职 称 从事医疗器材经营 （学历） 管理工作年限 质量负责人 职称 从事医疗器材经营 （学历） 管理工作年限 有职称的专业 中级 初级 总数 高级 技术人员 质量管理人数 职工人数 技术人员数 注册地址 注册地址面积 库房地址 库房面积 储蓄条件及设 施设备 质管机构名称 质管机构面积 管理及查收人 员 （含查收、养 姓 名 文化程度 职 称 培训持证情况 护、验配人员及 体验专职指导 技师） 主要检测仪器设备： 管理种