医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书.docxVIP

精品文档 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： ______________________ 医师资格证书编码： ______________________ 医师执业证书编码： ______________________ 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 . 精品文档 填表说明 本表供取得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用。 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 . 精品文档 1．申请人情况 姓 名 性别 民 族 专业技术职 出生日期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 . 精品文档 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业 申请执业 申请执业级别 范围 类别 申请执业机构 机构登记 名称 号 申请执业机构 地址 邮政编码 本人意见 拟执业机构 意见 与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本 卫生计生行政 部门意见  拟在该机构 单位电话 执业时间 申请人签字： 年 月 日 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 . 精品文档 医师变更 拟变更注册事项 : 申请变更注册理由 : 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 机构登 单位 名称 记号 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 机构登 单位 名称 记号 电话 邮政编码 地址 意 见： 拟执业机构 意见 负责人： 印章 年 月 日 执业级别： 意 见： 执业类别： 拟执业所在卫 执业范围： 负责人： 生计生行政部 门意见 执业地点： 印章 年 月 日 . 精品文档 多机构备案 拟执业机构 机构登记号 名称 机构地址 邮政编码 单位电话 有效期开始时间 有效期结束时间 意 见： 拟执业机构 意见 负责人： 印章 年 月 日 . 精品文档 备注 . 精品文档 医师执业注册承诺书 西安市卫生和计划生育委员会： 姓名： 身份证号： 确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。 承诺人： 承诺日期： 附：《医师执业注册管理办法》第六条规定： 有下列情形之一的，不予注册： （一）不具有完全民事行为能力的； （二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的； （三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的； （四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的； （五）重新申请注册，经考核不合格的； （六）在医师资格考试中参与有组织作弊的； （七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的； （八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 .