职业病诊断就诊登记表.doc

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 职业病诊断就诊登记表 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 联系地址 用人单位名称 单位 联系人 联系 电话 用人单位地址 邮政编码 劳动者 既往病史 提起诊断的职业病种类 ?职业性尘肺病 ?职业性化学中毒 ?其他职业病（请注明病种） 职业史 请填写在《职业史情况表》 □本人已接收《职业病诊断指南》，并认真阅读、理解了职业病诊断资料提供的相关要求等。 本人提交以下本人所掌