出生医学证明附件表.docVIP

- - PAGE - -可修编- 附件1 ?出生医学证明?签发机构及印章备案表 组织机构名称 组织机构代码 是否具有助产技术效劳资质 是： 否： 法人代表 分管领导XX 职务 联系 证件申领人 姓 名 联系 XX 签发人 姓 名 联系 XX 印章管理人 姓 名 联系 XX 印章启用时间 印章终止时间 ?出生医学证明?专用章式样： ?出生医学证明?补发专用章式样： 单位盖章： 填表日期： 年 月 日 附件2 年度?出生医学证明?申领方案表 上报单位〔盖章〕： 证件名称 年度方案 第一季度方案 第二季度方案 第三季度方案 第四季度方案 出生医学证明 负责人： 填表人： 填表日期：年月日 PAGE - . -word资料- 附件3 ?出生医学证明?入库登记本 单位名称： 序号 入库日期 〔年月日〕 入库数量 起始编号 终止编号 库存数 经办人签名 审核人签名 附件4 ?出生医学证明?出库登记本 单位名称： 序号 出库日期 〔年月日〕 出库数量 起始编号 终止编号 库存数 申领单位名称 领证人 签名 经办人 签名 附件5 ?出生医学证明?首次签发登记表 分娩信息 产妇XX 住院病历号 新生儿性别 出生时间 年月日时分 出生孕周 周 出生体重 克 出生身长 厘米 出生地点 省市县〔区〕 医疗机构名称 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：填表日期：年月日 新生儿XX及其父母相关信息 新生儿XX 母 亲 信 息 XX 年龄 国籍 民族 住址 有效XX件类别 有效XX件 父 亲 信 息 XX 年龄 国籍 民族 住址 有效XX件类别 有效XX件 领 证 人 XX 与新生儿关系 有效XX件类别 有效XX件 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承当相应法律责任。?出生医学证明?一经签发，证件上的各项信息原那么上不应变更。 领证人签字：填表日期：年月日 注:1.在首次签发登记表反面粘贴?出生医学证明?存根、新生儿父母有效XX件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿XX及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有工程要 字迹清楚。假设出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 附件6 ?出生医学证明?首次签发要求 ?出生医学证明?由正页、副页和存根三局部组成，所有工程要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效XX件原件并留存复印件后，根据?出生医学证明首次签发登记表?签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效XX件原件。签发时应当使用标准汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。 一、新生儿信息。 1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿XX〞栏可填写中文或英文。 2.在具有助产技术效劳资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称〞栏填写该机构名称,其他情形填写“∕〞。 二、新生儿父母信息。 1.一方或双方为外籍人士的，其XX可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.“年龄〞栏填写新生儿出生时其父母的年龄。 3.新生儿父亲或母亲为XX、澳门特区和XX地区居民的，在“国籍〞栏分别填写“中国〔XX〕〞、“中国〔澳门〕〞和“中国〔XX〕〞。 4.未提供民族信息的，“民族〞栏可填写“/〞。 5.“住址〞栏填写其有效XX件地址或现住址。 6.“有效XX件〞栏按照其提供的居民XX、护照、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往内地通行证或居民户口簿等有效XX件的填写。 7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在?出生医学证明?上父亲信息的相应栏目处填写“/〞； 8.对于新生儿母亲有效XX件原件与住院分娩登记的产妇XX等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。 三、签发机构信息。 1.“签发人员签字〞和“领证人员签字〞栏分别由签发人员和领证人员签字。 2.“签发日期〞栏按实际签发日期填写。 3. 在?出生医学证明?正页、副页和存根“签发机构