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娱乐场所行政指导申请表格 娱乐场所行政指导申请表格 PAGE 娱乐场所行政指导申请表格 娱乐场所行政指导申请表 申请日期: 年 月 日 编号： 拟筹建 场所名称 筹建地点 经营范围 （□歌舞□游艺）娱乐场所 □ 法律法例 □ 现场指导 □是□否需要书面回复 咨询事项 注：申请现场指导的应该提交申请人身份证明资料。 依据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理方法》有关规定，自己 申请人意 （单位）拟建立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。 见 申请人： 年 月 日 联系电话 联系地点 歌舞娱乐场所申请登记表 （正面） 申请事项 建立持续补证 □ 送到方式 自取挂号信 快递到付 □ □ □ □ □ 申请种类 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□ 基 申请人 住 所 本 注册资本 （万元） 经济种类 情 使用面积 （㎡） 包间数目 况 审定人数 从业人数 场所电话/传真 法 姓 名 电 话 挪动电话 定 身份证件种类 证件号码 代 户籍所在地点 主 姓 名 电 话 挪动电话 要 身份证件种类 证件号码 负 户籍所在地点 资 投资方名称或姓名 国家或地域 出资额（万元） 出资比率 本 构 成 联系人 挪动电话 电话/传真  自己(单位)申请建立歌舞娱乐场所， 恪守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所 管理方法》等有关规定，自己（单位） 保证所