选疼痛治疗吴新民.pptxVIP

第1节 概 述疼痛疼痛治疗(pain management) 对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量单纯镇痛对症治疗注意第2节疼痛机制伤害性感受器nociceptor感觉神经游离端终末神经小体无雪旺鞘的末梢轴索皮肤、肌肉、关节、内脏中央回疼痛有无发生部位网状结构边缘系统额叶、顶叶颞叶情绪反应植物NS反应意识性运动痛觉抑制通路粗纤维 (闸门)网状结构 缝际核5-羟色胺 脑啡肽、内啡肽transmission cell外周敏化与中枢敏化外周敏化(peripheral sensitization)低强度阈下刺激导致疼痛机制 伤害性刺激致神经源性炎症 受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质表现 静息疼痛或自发性疼痛(spontaneous pain)原发性痛觉过敏(primary hyperanalgesia) 异常疼痛(allodynia)外周敏化与中枢敏化中枢敏化(central sensitization)继发性痛觉过敏邻近未损伤区对机械刺激反应增强机制 CNS可塑性(plasticity)变化 “上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强 N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体第3节 疼痛对机体的影响 1 精神情绪反应急性 兴奋、焦虑慢性 抑郁、淡漠、反应迟钝2 神经内分泌及代谢应激反应激素释放 儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡 分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强 血糖、酮体、乳酸↑3 心血管系统交感NS兴奋 血压↑，心率↑ ，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞4 呼吸系统肌张力↑ ，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎5 消化系统恶心、呕吐消化功能障碍6 泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染7 骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑ 痛觉过敏或异常疼痛8 免疫系统免疫力↓感染肿瘤扩散9 凝血系统高凝状态血小板粘附功能增强纤溶功能减弱第4节 疼痛的分类 神经病理性疼痛(neuropathic pain)中枢性疼痛(central pain) 外周性疼痛(peripheral pain)精神性或心理性疼痛(psychogenic pain)第5节 疼痛的测定和评估口诉言词评分法(verbal rating scales, VRS) 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛视觉模拟评分法(visual analog scales, VAS) 0-10 4轻度，4～6中度，≥7重度第6节 术后镇痛术后镇痛方法1.肌内注射哌替啶缺点 止痛不及时 血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现 ×个体化用药 重复注射致注射部位疼痛术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）储药泵+给药装置+连接导管参数 单次剂量(demand dose) 锁定时间(lockout time) 背景输注(background infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) 负荷量(loading dose) 注药速率给药途径：静脉、硬膜外、皮下术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）PCA泵参数评估调整 静息/运动时VAS、无效/总按压次数 是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度优点 镇痛及时迅速、病人满意度高 消除个体差异、减少药物不良反应 减少护理人员工作量、使用方便缺点 费用高、人为失误或机械故障术后镇痛方法3.区域阻滞技术操作有难度、特殊部位无法实施术后镇痛方法4.椎管内镇痛硬膜外腔或蛛网膜下腔局麻药、阿片类或其他镇痛药物优点 同上，镇痛更为完善缺点 器械特殊、技术要求 阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险 对镇痛管理及监测要求高多模式镇痛第7节 慢性疼痛治疗偏头痛紧张性头痛丛集型头痛颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损血管闭塞性脉管炎雷诺综合征滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎(网球肘)颈肩痛腰背痛头痛四肢慢性损伤性疾病 周围血管疾病三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎神经痛神经炎 癌症疼痛心理性疼痛(一)诊治范围(二)常用治疗方法1 药物治疗 精神心理性疼痛及抑郁症状 氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平 辅助用药 苯二氮卓类：地西泮、硝西泮 药物依赖、耐药性2 神经阻滞主要方法伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳 行为或精神性疼痛无效长效局麻药常用阻滞方法神经阻滞-交感神经阻滞与交感神经有关的疼